Приложение 2. Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям

Приложение 2
к инструкции "О порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения
и выписывания наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в Список II, психотропных веществ,
внесенных в Список III"

                                                  Начальнику УФСКН России

                                                             по г. Москве

                                Заявление

     Прошу  выдать  заключение  об  отсутствии  у  работников,  которые в

соответствии  со  своими  служебными  обязанностями должны иметь доступ к

наркотическим    средствам,    психотропным  веществам,  прекурсорам  или

культивируемым   наркосодержащим  растениям,  непогашенной  или  неснятой

судимости    за   преступление  средней  тяжести,  тяжкое,  особо  тяжкое

преступление    или    преступление,   связанное  с  незаконным  оборотом

наркотических  средств,  психотропных  веществ,  их  прекурсоров  либо  с

незаконным  культивированием  наркосодержащих  растений,  в  том числе за

преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица с указанием ОГРН, ИНН и его

_________________________________________________________________________

    организационно-правовой формы, наименование филиала (при наличии,

_________________________________________________________________________

    с указанием КПП), его местонахождение, адрес места осуществления

_________________________________________________________________________

        деятельности, связанной с оборотом наркотических средств,

_________________________________________________________________________

         психотропных веществ, внесенных в список I прекурсоров,

_________________________________________________________________________

              или культивирования наркосодержащих растений)

     Сведения    о    лицах,   оформляемых  на  работу  с  наркотическими

средствами,  психотропными веществами, внесенными в список I прекурсорами

или  культивируемыми  наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество

и должность)*.

________________________________________ _________ ______________________

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись)  (фамилия, инициалы)

М.П.

     Приложение: анкеты на ____ человек, на ____ листах.

------------------------------

* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.

                                 Анкета

  работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями

  должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам

        прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям*

1. Фамилия _______________________________________________ Место для фото

   Имя ___________________________________________________

   Отчество ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие

                          Ф.И.О. и дату смены)

2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

3. Место рождения

_________________________________________________________________________

          (населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

_________________________________________________________________________

  (если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет)

6. Адрес регистрации по месту пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)

7. Паспорт

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что  мои  ответы  на  вопросы  анкеты  являются  достоверными  и

полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"__" __________ 20__ г.               ___________________________________

                                              (подпись работника)

------------------------------

* Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.

                                 Список

        сотрудников ЛПУ, имеющих допуск к работе с наркотическими

                  средствами и психотропными веществами

N п/п	Ф.И.О.	Должность	Дата рождения	Место рождения	Адрес регистрации
1	2	3	4	5	6