Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 10 апреля 2007 г. N 254-ПП

Приложение 2
к постановлению Правительства Москвы
от 6 апреля 1999 г. N 259

                           Герб города Москвы

                          Правительство Москвы

   Департамент градостроительной политики, развития и реконструкции

                             города Москвы

                   Серия      N    

                         Разрешение

                на перевозку грунта в городе Москве

 Реквизиты договора                                           Объем               куб.м

 Срок действия договора с                       по

 Срок действия разрешения с                     по

 Адрес объекта отправителя

 Подрядчик                                                    Ордер ОАТИ

 Производитель работ                                          Заказчик

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Адрес объекта получателя                                     Основание

 Подрядчик                                                    Заказчик

                                                              Орг., заключившая договор

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Транспортная организация                                     Категория грунта

 Плечо перевозки           км                                 Экологическое состояние

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

 ОТПРАВИТЕЛЬ                                                  ПОЛУЧАТЕЛЬ

 Объем фактически отправленного грунта                        Объем фактически полученного грунта

 ______________________________ куб.м                         ______________________________ куб.м

 ______________________________         М.П.                  ______________________________       М.П.

 (подпись, расшифровка подписи)                               (подпись, расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

 ВЫДАЛ РАЗРЕШЕНИЕ                                             ЗАКРЫЛ РАЗРЕШЕНИЕ

 Подпись ответственного лица Департамента                     Подпись ответственного лица Департамента

 _______________________                М.П.                  _______________________              М.П.

 Отметка о регистрации в ОСГ _____________                    Отметка о регистрации в ОСГ ___________

 Дата ______________________            М.П.                  Дата ______________________          М.П.

 Наименование проекта:

 Рекомендуемый маршрут движения транспорта:

 Сроки проведения работ с                 по

Сведения*
уполномоченных контролирующих органов о проверках, проведенных в ходе перевозки грунта

Дата	Основание для проведения проверки	Результаты проверки	Полное название уполномоченного контролирующего органа	Фамилия, имя, отчество и должность лица уполномоченного контролирующего органа, осуществившего проверку	Примечание
1	2	3	4	5	6

* Сведения заносятся должностным лицом, уполномоченным осуществлять проверку, в простой рукописной форме.

Получатель разрешения обязан предоставить бланк разрешения должностному лицу уполномоченного контролирующего органа при предъявлении соответствующих документов (удостоверения, предписания (поручения) на проведение проверки и т.п.).

Разрешение на перевозку грунта должно быть закрыто в течение 20 рабочих дней с момента окончания работ на данном объекте.