Приложение 3. Заявка на оформление закрытия разрешения на перевозку грунта

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 марта 2013 г. N 129-ПП в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 июля 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 24 марта 2009 г.,
31 августа 2010 г., 6 марта 2013 г.)

                                              В Департамент строительства

                                              города Москвы

                                 Заявка

           от "_____"_____________ ______г. N_________________

          на оформление закрытия разрешения на перевозку грунта

     Прошу  в  установленном  порядке  закрыть  разрешение  на  перевозку

грунта.

 Наименование

 организации-заявителя       ____________________________________________

 Заказчик строительства      ____________________________________________

 (полное название,

 контактный телефон, ИНН)

 Генеральный подрядчик       ____________________________________________

 (полное название,

 контактный телефон, ИНН)

 Назначение объекта          ____________________________________________

 (жилой дом, школа,

 путепровод и.т.п.)

 и характер строительства    ____________________________________________

 (новое, снос,               ____________________________________________

 реконструкция и.т.п.)

 Адрес объекта               ____________________________________________

 (округ, район, мкр, ул.,

 вл. (дом), корп. (стр.)

 Наименование работ          ____________________________________________

 Объем фактически

 вывезенного грунта, куб. м  ____________________________________________

 Фактическое плечо           ____________________________________________

 перевозки, км

 Получатель(и) грунта        ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

 Объект(ы) размещения        ____________________________________________

 грунта                      ____________________________________________

                             ____________________________________________

 Регистрационный(ые)

 номер(а) выданного(ых)      ____________________________________________

 разрешения (ий)

 Прилагаемые документы:

 1. Разрешение(я) на перевозку грунта

 2. Талоны на перевозку грунта в городе Москве

 Предъявляемые документы:

 1. Ордер ОАТИ на проведение земляных и строительных работ.

 ___________________________        _______________________________  М.П.

  (наименование должности             (подпись, расшифровка подписи)

  руководителя организации)

                                               ПРИНЯТО:

 ___________________________

  (наименование организации)

 Ответственное лицо заявителя:    _______________________________________

                                  (должность, подпись, расшифровка подп.

 Телефон:                                  отв. лица технич. исп.)

                                  _______________________________________

                                                  (дата)

 Разрешение на перевозку грунта закрыто _________________________________

 ________________________________________________________________________

 Регистрационный N_______________ от "___"________200___ года

 Отказано в оформлении Разрешения по следующим основаниям:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Возвращены документы:

 1. Разрешение(я) на перевозку грунта.

                                       ПОЛУЧЕНО:

                                     ____________________________________

                                      (должность, подпись, расшифровка

                                        подписи отв. лица заявителя)

                                     ____________________________________

                                                  (дата)