Приложение. Форма интерактивного запроса с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) г. Москвы

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы
"Внесение в Реестр действующих
пропусков, предоставляющих право
на въезд и передвижение грузового
автотранспорта в зонах ограничения
его движения в городе Москве,
сведений об оформленных
разовых пропусках"

                                  Форма

             интерактивного запроса с использованием Портала

             государственных и муниципальных услуг (функций)

                              города Москвы

Заявление на предоставление государственной услуги:

Тип пропуска: * разовый пропуск

Личные данные заявителя:

Для юридического лица (индивидуального предпринимателя):

     Наименование организации: * (из "личного кабинета")

     ИНН: * (из "личного кабинета")

     ОГРН (ОГРНИП): * (из "личного кабинета")

     Телефон: *

     E-mail: *

Для физического лица:

     Фамилия: *(из "личного кабинета")

     Имя: *(из "личного кабинета")

     Отчество: (из "личного кабинета")

     Телефон: *

     E-mail: *

     Документ, удостоверяющий личность:

          Тип документа: *

          Серия документа: *

          Номер документа: *

          Когда выдан документ: *

          Кем выдан документ: *

          Код подразделения, выдавшего документ:

Сведения о перевозке:

     Зона  ограничения  передвижения  грузового автотранспорта, в которую

     требуется пропуск: *

     Требуемое количество пропусков, шт.: *

     Причина въезда в дневное время:

     Вид перевозки: *

Сведения о транспортных средствах:

     Регистрационный номер: *

     Паспорт транспортного средства:

          Серия: *

          Номер: *

          Дата выдачи: *

     Свидетельство о регистрации транспортного средства:

          Серия: *

          Номер: *

          Дата выдачи: *

     Марка: *

     Модель: *

     Разрешенная максимальная масса, кг: *

     Масса без нагрузки, кг: *

     Год выпуска: *

     Экологический класс: *

     Технический осмотр или диагностическая карта: *

     Регистрационный номер: *

     Дата выдачи: *

Сведения о водителях транспортных средств:

     Фамилия: *

     Имя: *

     Отчество:

     Документ, удостоверяющий личность:

          Тип документа: *

          Серия документа: *

          Номер документа: *

          Когда выдан документ: *

          Кем выдан документ: *

          Код подразделения, выдавшего документ:

Водительское удостоверение:

     Государство, выдавшее национальное водительское удостоверение: *

     Номер водительского удостоверения: *

     Дата выдачи: *

Маршрут перевозки:

     Номер указанного маршрута: *

     Транспортное средство N 1: *

     Период перевозок (дата начала и окончания): *

Прикрепляемые документы:

     Тип документа: *

     Копия документа: *

     Окончание срока действия документа:

Способ выдачи уведомления о результате: *

     Направить    в    форме    электронного  документа,  подписанного  с

     использованием квалифицированной  электронной  подписи,  посредством

     Портала  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  города

     Москвы.

     Направить    в    форме    электронного  документа,  подписанного  с

     использованием электронной подписи, по электронной почте.

     Передать путем направления короткого текстового сообщения (SMS).

------------------------------

* Поля, обязательные для заполнения.