Приложение 2. Анкета кандидата на должность руководителя государственной образовательной организации г. Москвы

Приложение 2
к Положения о порядке
проведения аттестации
руководителей государственных
образовательных организаций,
подведомственных Департаменту
образования города Москвы

                                 Анкета

   кандидата на должность руководителя государственной образовательной

                        организации города Москвы

     ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (должность, полное наименование образовательной организации

                         согласно Уставу, округ)

для аттестации с целью установления соответствия должности "руководитель"

     Дата рождения: "__" ______________ 19__ год

     Семейное положение: ________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Электронный адрес (личный): ________________________________________

     Сведения о результате предыдущей аттестации ________________________

                                                    (число, месяц, год,

                                                   результат аттестации)

                    I. Общие сведения об аттестуемом

     1. Высшее образование:

N п/п	Год окончания	Наименование ВУЗа	Специальность	Квалификация

     2.    Дополнительное    профессиональное    образование   в  области

государственного и муниципального управления или менеджмента и экономики:

N п/п	Год окончания	Наименование ВУЗа	Специальность	Квалификация

     3. Повышение квалификации:

N п/п	Год окончания	Наименование образовательной организации, на базе которой проходило повышение квалификации	Тема	Количество часов

     4. Стаж работы:

общий трудовой стаж
педагогический стаж
административный стаж

     5. Опыт работы:

Период (с ... по ...)	Должность	Место работы	Адрес

     6. Наличие ученой степени, звания, поощрения:

N п/п	Категория	Наименование	Год получения/ присвоения
1	Ученая степень
2	Ученое звание
3	Почетное звание
4	Государственные награды
5	Юбилейные медали
6	Отраслевые и региональные награды
7	Ведомственные поощрении

     7. Профессиональные достижения:

N п/п	Достижения	Год

     8. Профессиональные навыки:

N п/п	Профессиональные навыки

     9.   Цель  притязаний  на  должность  руководителя  образовательного

учреждения:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.    Ограничения    на  занятие  трудовой  деятельностью  в  сфере

образования  по  основаниям,  установленным  трудовым законодательством и

Федеральным законом "Об образовании в Российской Федерации":

                            /--------------\

                            |  ДА   | НЕТ  |

                            |-------+------|

                            |       |      |

                            \--------------/

Дата заполнения анкеты: ___________________       Подпись: ______________