Приложение. Образец заявления о выдаче (продлении) разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 17 февраля 2015 г. N 59-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы
"Выдача разрешения на строительство"
(с изменениями от 17 февраля 2015 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

(фамилия, имя, отчество физического   (наименование органа исполнительной

лица (в том числе физического лица,          власти города Москвы)

  зарегистрированного в качестве

 индивидуального предпринимателя),

  полное наименование организации

  и организационно-правовой формы

    юридического лица) в лице:

       (для юридических лиц)

___________________________________   ___________________________________

      (фамилия, имя, отчество                     (должность)

      руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность     ___________________________________

___________________ (вид документа)         (ФИО должностного лица)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

адрес места нахождения

(регистрации)*

___________________________________

                                Заявление

            о выдаче (продлении) разрешения на строительство

                       от "__" __________ 20__ г.

     В соответствии со статьей 51 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации:

     1.  Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию в полном

объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта ____________________________________________________

наименование этапа ______________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, улица, просп., пер. и т.д.;

_________________________________________________________________________

                       кадастровый номер участка)

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

         (в соответствии с проектом организации строительства)

     2.  Прошу  продлить  ранее  выданное  разрешение  (при  обращении за

продлением) от _______________________________________ N ________________

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

         (в соответствии с проектом организации строительства)

     При    этом  сообщаю,  что  строительство  будет  осуществляться  на

основании:

     градостроительного плана земельного участка от ___________ N ______;

     проекта  планировки  территории  (для линейных объектов капитального

строительства), утвержденного _________________, от ___________ N ______;

     проекта  межевания  территории  (для  линейных объектов капитального

строительства), утвержденного _________________, от ___________ N ______;

     положительного    заключения    государственной  (негосударственной)

экспертизы  проектной  документации  от  __________  N ______,  выданного

____________________;

     положительного  заключения  государственной экологической экспертизы

проектной документации (при наличии) от __________ N ______;

     разрешения  на  отклонение  от  предельных  параметров  разрешенного

строительства, реконструкции (при наличии) от __________ N ______;

     право на пользование землей закреплено _____________________________

                                            (номер, дата договора аренды

_________________________________________________________________________

         земельного участка, свидетельства о праве собственности

_________________________________________________________________________

                     на объект недвижимости и т.д.)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение   об  отказе  в  приеме  документов  (информации,  сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный кабинет" ____________________________ (указывается форма и способ

информирования, в том числе адрес электронной почты, номер  телефона  для

смс-информирования,  номер  телефона  для  информирования  по   телефону)

(указывается при желании получения соответствующей информации).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество должностного

лица (работника), уполномоченного

на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование,  фамилия,  имя,  отчество),  расположенному   по   адресу:

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ______________ (телефон), _____________________________

(адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество должностного

лица (работника), уполномоченного

на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

------------------------------

* Данные сведения являются обязательными для заполнения, в случае если заявитель намерен получить результат предоставления государственной услуги почтовым отправлением.