Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги г. Москвы "Предоставление земельных участков в аренду правообладателям зданий, строений, сооружений, расположенных на земельных участках"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 22 декабря 2014 г. N 791-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предоставление земельного участка в аренду
правообладателям зданий, строений, сооружений,
расположенных на земельном участке"
(с изменениями от 22 декабря 2014 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (Полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (Вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (Кем, когда выдан)

___________________________________

     (Реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

             (ИНН/КПП)

___________________________________

              (ОКПО)

___________________________________

  (Наименование банка, в котором

      открыт расчетный счет)

___________________________________

        (Расчетный счет N)

___________________________________

     (Корреспондентский счет)

___________________________________

               (БИК)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо*:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (Вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (Кем, когда выдан)

___________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (Вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (Кем, когда выдан)

___________________________________

     (Реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Предоставление  земельного  участка  в  аренду  правообладателям зданий,

строений, сооружений, расположенных на земельном участке":

     1)  в  отношении  земельного  участка,  расположенного  по   адресу:

________________________________________________________________________,

кадастровый номер: 77:____:________:____.

     На    земельном  участке  расположены  следующие  здания,  строения,

сооружения:

________________________________________________________________________,

 (указывается перечень всех зданий, строений, сооружений, расположенных

       на земельном участке, в отношении которого подано заявление

   о приобретении прав, с указанием их кадастровых (условных) номеров

                         и адресных ориентиров)

     2)  в  отношении  земельного  участка,  расположенного  по   адресу:

_________________________________________________________________________

кадастровый  номер:  77:____:________:____,   предусмотренного   проектом

межевания  территории  для  эксплуатации  зданий,  строений,   сооружений

________________________________________________________________________,

 (указывается перечень всех зданий, строений, сооружений, расположенных

       на земельном участке, в отношении которого подано заявление

   о приобретении прав, с указанием их кадастровых (условных) номеров

                         и адресных ориентиров)

расположенных на смежных земельных  участках  с  испрашиваемом  земельном

участке с кадастровым номером: ____:____:________:____.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ______________ (наименование,

Ф.И.О.), расположенному по адресу: _____________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

______________ (телефон), ____________________ (адрес электронной почты).

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.