Приложение 1. Запрос (заявление) о выдаче/аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих билетов"

                                                Руководителю Департамента

                                              природопользования и охраны

                                           окружающей среды города Москвы

                                           ______________________________

                                                        (ФИО)

                           Запрос (заявление)

                о выдаче/аннулировании охотничьего билета

                      единого федерального образца

Фамилия _________________________________________ _________________________________________________ Имя _____________________________________________ Отчество ________________________________________ Дата рождения ___________________________________ Место рождения __________________________________				Контактные телефоны домашний:
				рабочий:		Место для фотографии
				мобильный:
				E-mail:
Адрес регистрации (пребывания)
индекс, город Москва,			N дома	N корпуса		N квартиры
улица, проспект, ______________________________________________________ переулок, шоссе, ______________________________________________________ бульвар и иное ________________________________________________________
наименование организации-работодателя:*
адрес организации-работодателя:*
телефон организации-работодателя:*
социальный статус* (нужное подчеркнуть)	пенсионер	безработный			нетрудоспособный

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  и выдать мне охотничий

билет/аннулировать мой охотничий билет серии _______ N __________ (нужное

подчеркнуть);

     -  документы, необходимые для предоставления государственной услуги,

на ____ л. прилагаются;

     - с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;

     -  непогашенной  или  неснятой  судимости  за совершение умышленного

преступления не имею;

     -  с  возможным  привлечением  к  ответственности  в  соответствии с

действующим  законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление

ложной информации предупрежден

___________________ _____________________________ _______________________

     (подпись)           (инициалы, фамилия)              (дата)

     Решение   об  отказе  в  приеме  документов  (информации,  сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

вручить    лично    в    МФЦ/направить  почтовым  отправлением  по  месту

фактического  проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном

носителе/направить  в  форме  электронного  документа  в "личный кабинет"

заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично    в    МФЦ/направить  почтовым  отправлением  по  месту

фактического  проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном

носителе/направить  в  форме  электронного  документа  в "личный кабинет"

заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично    в    МФЦ/направить  почтовым  отправлением  по  месту

фактического  проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном

носителе/направить  в  форме  электронного  документа  в "личный кабинет"

заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).

___________________ _____________________________ _______________________

     (подпись)           (инициалы, фамилия)              (дата)

Служебные отметки

Запрос поступил:	Выдан охотничий билет	серии	номер
дата:
вх. N:	охотничий билет получил:
инициалы, фамилия и подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий  с  моими  персональными  данными:  их  обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ______________ (наименование,

ФИО), расположенному по адресу: _________________________________________

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ______________ (почтовый

адрес), _____________ (телефон), ______________ (адрес электронной почты)

___________________ _____________________________ _______________________

     (подпись)           (инициалы, фамилия)              (дата)

------------------------------

* Поля заполняются по желанию заявителя.