Приложение 1. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции"

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

______________________________________       Департамент торговли и услуг

     (ФИО руководителя или иного                            города Москвы

        уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

__________________________ (кем выдан)

________________________ (когда выдан)

Полное наименование юридического лица:

______________________________________

Сокращенное наименование  юридического

лица:

______________________________________

Юридический адрес:

______________________________________

Фактический адрес юридического лица:

______________________________________

Сведения  о  постановке  на  налоговый

учет юридического лица:

ИНН __________________________________

КПП __________________________________

(указываются код причины постановки на

учет (КПП), присвоенный при постановке

на учет в налоговом  органе  по  месту

нахождения организации, и код  причины

постановки на учет (КПП),  присвоенный

при постановке  на  учет  в  налоговом

органе     по     месту     нахождения

соответствующих           обособленных

подразделений,  в  которых   заявитель

осуществляет             (намеревается

осуществлять)     розничную    продажу

алкогольной продукции)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица:

ОГРН _________________________________

Наименование банка ___________________

Номер р/с: ___________________________

Контактная информация:

Тел. _________________________________

Адрес эл. почты ______________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу предоставить государственную услугу "Лицензирование  розничной

продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

     Выдачи лицензии                       /--\

                                           \--/

     Переоформления лицензии ___________

(указываются реквизиты лицензии)

в связи с ______________________________

(указываются     основания     (причина)

переоформления лицензии в соответствии с

пунктами 11 и 12 статьи 19  Федерального

закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ  "О

государственном            регулировании

производства и оборота этилового спирта,

алкогольной и спиртосодержащей продукции

и об ограничении потребления  (распития)

алкогольной продукции")                    /--\

                                           \--/

Продления срока действия лицензии          /--\

__________________________________         \--/

(указываются реквизиты лицензии)

     Вид продукции, предполагаемой к реализации: _______________________.

     Лицензия испрашивается на срок: ___________________________________.

     Сведения, подтверждающие наличие у заявителя  стационарных  торговых

объектов и складских помещений в  собственности,  хозяйственном  ведении,

оперативном управлении или аренде, срок  которой  определен  договором  и

составляет  один  год  и  более  (указываются  по  каждому  обособленному

подразделению,  в  котором  планируется  осуществлять  розничную  продажу

алкогольной продукции):

     Кадастровый номер: ________________________________________________.

     Номер и дата договора аренды/пользования: _________________________.

     Сведения об уплате государственной пошлины:

     Сумма уплаченной государственной пошлины: _________________________;

     Номер и дата платежного поручения: ________________________________.

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для    получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги   прошу

вручить при личном обращении.

     Решение об отказе в приеме  документов,  необходимых  для  получения

государственной услуга, прошу (нужное выбрать):

     Сообщить устно                        /--\

                                           \--/

     Оформить в установленном порядке  и

     вручить при личном обращении          /--\

                                           \--/

     Направить  по  фактическому  адресу

     юридического лица в форме документа

     на бумажном носителе                  /--\

                                           \--/

     Направить по электронной почте        /--\

                                           \--/

     Представить    с     использованием

     Портала      государственных      и

     муниципальных    услуг    (функций)

     города Москвы в форме  электронного

     документа                             /--\

                                           \--/

     Решение о продлении  срока  предоставления  государственной   услуги

прошу (нужное выбрать):

     Сообщить устно                        /--\

                                           \--/

     Оформить в установленном порядке  и

     вручить при личном обращении          /--\

                                           \--/

     Направить  по  фактическому  адресу

     юридического лица в форме документа

     на бумажном носителе                  /--\

                                           \--/

     Направить по электронной почте        /--\

                                           \--/

     Представить    с     использованием

     Портала      государственных      и

     муниципальных    услуг    (функций)

     города Москвы в форме  электронного

     документа                             /--\

                                           \--/

     Решение об отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  прошу

(нужное выбрать):

     Сообщить устно                        /--\

                                           \--/

     Оформить  в  установленном  порядке

     и вручить при личном обращении        /--\

                                           \--/

     Направить  по  фактическому  адресу

     юридического лица в форме документа

     на бумажном носителе                  /--\

                                           \--/

     Направить по электронной почте        /--\

                                           \--/

     Представить     с    использованием

     Портала      государственных      и

     муниципальных    услуг    (функций)

     города Москвы в форме  электронного

     документа                             /--\

                                           \--/

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности,  тип  торгового

объекта, а также его наименование (при наличии):

     1)

     2)

     3)

     4) и т.д.

Подпись _________________                           _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

        МП.

Дата _______________

     Запрос принят:

     ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса:

_________________________________________________________________________

Подпись ________________                            _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Дата _______________