Приложение 2. Форма заявления о выдаче государственного жилищного сертификата

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 15 октября 2014 г. N 602-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 15 октября 2014 г.)

                             Форма заявления

             о выдаче государственного жилищного сертификата

 (утверждена постановлением Правительства РФ от 21 марта 2006 г. N 153)

                                   ______________________________________

                                           (начальнику Управления

                                   Департамента     жилищной     политики

                                   и  жилищного   фонда   города   Москвы

                                   в ____________________________________

                                   административном округе города Москвы)

                                   от гражданина(ки) ___________________,

                                                          (ф.и.о.)

                                   проживающего(ей) по адресу ___________

                                   ______________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                            (ф.и.о.)

паспорт ___________________, выданный ___________________________________

"_____" _____________ _______ г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории _____________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ___________________, выданный ___________________________________

"__" __________ ____ г., проживает по адресу ____________________________

________________________________________________________________________;

     дети:

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт ___________________, выданный ___________________________________

"__" __________ ____ г.

     В соответствии с __________________________________________ отношусь

                           (наименование нормативного акта)

к категории _____________________________________________________________

             (наименование категории граждан, имеющих право на получение

_________________________________________________________________________

        социальной выплаты за счет средств федерального бюджета

________________________________________________________________________,

                   для приобретения жилого помещения)

признан  нуждающимся   в  улучшении  жилищных  условий  (получении  жилых

помещений, социальной выплаты) и состою в очереди

с "__" __________ ____ г. в _____________________________________________

                                      (место постановки на учет)

     I.  В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи жилых помещений для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем) (ненужное зачеркнуть).

     Сведения  о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей  семьи  по  договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

     II.  Средства  федерального  бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений,  в  том  числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным  жилищным   сертификатом,   мною  и  членами  моей  семьи

_________________________________________________________________________

    (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

_________________________________________________________________________

       денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

_________________________________________________________________________

   дата и сумма выплаты, в случае получения государственного жилищного

_________________________________________________________________________

   сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III.  Гражданско-правовые  сделки,  приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,  принадлежащего  мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную    или    муниципальную    собственность),  совершал  (не

совершал), (ненужное зачеркнуть).

     Сведения  о  гражданско-правовых  сделках,  приведших  к  отчуждению

жилого  помещения,  принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в    федеральных    органах  исполнительной  власти,  включая

Федеральную    налоговую    службу,    Федеральную  миграционную  службу,

Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (ф.и.о.)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности    в    соответствии

с законодательством     Российской    Федерации    в    случае  выявления

в представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

________________________       _______________      _____________________

   (ф.и.о. заявителя)             (подпись)                  (дата)

     Члены семьи с заявлением согласны:

     1) _____________________________             ______________________;

             (ф.и.о.)                                   (подпись)

     2) _____________________________             ______________________;

             (ф.и.о.)                                   (подпись)

     3) _____________________________             ______________________;

             (ф.и.о.)                                   (подпись)

     4) _____________________________             ______________________;

             (ф.и.о.)                                   (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.