Приложение 4. Примерная форма заявления

Приложение 4
к Регламенту подготовки договора
и/или дополнительного соглашения
на право пользования жилым помещением
и/или акта передачи жилого помещения
Департаментом жилищной политики
и жилищного фонда города Москвы

                             Примерная форма

                                                    Начальнику Управления

                                          Департамента жилищной  политики

                                          и жилищного фонда города Москвы

                                          в ____________ административном

                                          округе      города       Москвы

                                          от ___________________________,

                                          проживающей(го)   по    адресу:

                                          _______________________________

                                          дом. тел. ____________________,

                                          раб. тел. _____________________

                                Заявление

     Прошу заключить со мной, __________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

       (договор социального найма, найма жилого помещения, договор

 безвозмездного пользования жилым помещением, дополнительное соглашение)

находящегося (находящимся) по адресу: __________________________________,

с включением  в  договор/дополнительное  соглашение  членов  моей  семьи,

состоящей из ___________ человек:

________________________________________________________________________,

        (родственное отношение, Ф.И.О. члена семьи, год рождения)

________________________________________________________________________.

        (родственное отношение, Ф.И.О. члена семьи, год рождения)

     Жилое помещение предоставлено на основании _________________________

________________________________________________________________________.

                  (указываются основания предоставления)

     Обращение вызвано _________________________________________________.

                                (указывается причина обращения)

     Я (члены моей семьи) даю согласие  на  обработку  моих  персональных

данных, необходимых для оформления и заключения  договора/дополнительного

соглашения, с учетом требований Федерального закона от 27  июля  2006  г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _____________________________________   ______________________________

                 (ф.и.о.)                             (подпись)

2) _____________________________________   ______________________________

                 (ф.и.о.)                             (подпись)

"__" __________ 20_ г.             Подпись ______________________________