Приложение. Заявление на предоставление государственной услуги "Выдача удостоверений на право управления самоходными машинами и другими видами техники"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений на право
управления самоходными машинами
и другими видами техники"
в городе Москве

                                              (лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию Спецгостехнадзора ОАТИ ______________________

                                                 (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________, место рождения __________________________________

                                   (республика, край, область, автономный

                                          округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы,  удостоверяющие  личность  и  подтверждающие

регистрацию)

вид(ы) _________________ серия(и) ___________ номер(а) __________________

выдан(ы) ________________________________________________________________

                                   (когда, кем)

                                Заявление

     Прошу   выдать,   заменить    удостоверение    тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

_________________________________________________________________________

          (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

              срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

серия ___________ номер ___________ категории (квалификации) ____________

получал(а) ______________________________________________________________

                        (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

     С обработкой моих персональных данных, в соответствии с N 152-ФЗ  "О

персональных данных", согласен.

"__" __________ 20__ г.                     _____________________________

                                                      (подпись)

     Указанные данные и документы проверил.

     От заявителя приняты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                         Спецгостехнадзора ОАТИ)

"__" __________ 20__ г.

                                            (оборотная сторона заявления)

                               Заключение

_________________________________________________________________________

      (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

     заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

_________________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                         Спецгостехнадзора ОАТИ)

"__" __________ 20__ г.

                            Заявителю выдано:

            Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ___________ номер ___________ категории ___________________________

                          Временное разрешение

Серия ___________ номер ___________

Указанные документы получил(а) "__" __________ 20__ г.

                                            _____________________________

                                                      (подпись)