Приложение 2. Заявление на предоставление государственной услуги "Государственная регистрация тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
в городе Москве

                                                         Реестровый N ___

     В  специализированную  Государственную  инспекцию  по   надзору   за

техническим состоянием  самоходных   машин   и   других   видов   техники

Объединения   административно-технических   инспекций    города    Москвы

_____________________ административного округа

                                                                      ИНН

Отметка главного государственного

инженера-инспектора о принятом решении

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

прошу: __________________________________________________________________

         (излагается суть просьбы и основание, указывается наименование

                      машины, марка, регистрационный знак)

     Представляю следующие документы:

1. Госпошлина N ______ от "__" __________ 20__ г. Сумма ____________ руб.

2. Госпошлина N ______ от "__" __________ 20__ г. Сумма ____________ руб.

3. Паспорт на машину: серия ____ N ______ кем, когда выдан ______________

4. Справка счет: серия ____ N ___________ кем, когда выдана _____________

5. Полис ОСАГО серия ______ N ___________ кем, когда выдан ______________

6. Иные документы _______________________________________________________

                (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

                     Сведения о собственнике машины

________________________________________________ Дата рождения __________

            (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                  (наименование документа удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу: __________________________________________________

Телефон __________________

                            Сведения о машине

Год выпуска _______ Завод изготовитель __________________________________

Зав. N рамы _________________ Двигатель N ______________ КПП N __________

Осн. вед. мост N ____________ Прочие номера ____________ Цвет ___________

Маяк ___________

      (Да, нет)

     С обработкой моих персональных данных в соответствии  с  Федеральным

Законом от 22.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен

"__" __________ 20__ г.                     Подпись _____________________

                       Представитель собственника

________________________________________________ Дата рождения __________

            (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                 (наименование документа, удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу: _______________________________ Тел.: ____________

Доверенность ____________________________________________________________

Отметка Государственного инспектора о принятом решении __________________

     Выдано/сдано:

Свидетельство о регистрации                   Серия     N

Гос. регистрационный знак             Тип     Серия     N     Код

Паспорт самоходной машины (прицепа)           Серия     N

Талон допуск на эксплуатацию                  Серия     N

Знак "Транзит"                                Серия     N     Код

"__" __________ 20__ г.   Документы получил _____________________________

                                                      (подпись)

Отметка военного комиссариата о постановке на учет (снятие с учета): ____