Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Проведение государственного технического осмотра тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним, зарегистрированных органами государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники в РФ"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение государственного
технического осмотра тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним,
зарегистрированных органами
государственного надзора за техническим
состоянием самоходных машин
и других видов техники
в Российской Федерации"
в городе Москве

                                           В отдел Спецгостехнадзора ОАТИ

                                       по ______ Административному округу

Сведения о заявителе:

______________________________________

(ФИО, полное наименование  организации

и    организационно-правовой     формы

юридического лица)

Документ, удостоверяющий личность

______________________________________

           (вид документа)

______________________________________

           (серия, номер)

______________________________________

         (кем, когда выдан)

Адрес фактического  проживания  (места

нахождения): _________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ________________________

Контактная информация

тел. _________________________________

эл. почта ____________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу       предоставить    государственную    услугу    "Проведение

государственного      технического    осмотра    тракторов,    самоходных

дорожно-строительных  и  иных  машин  и прицепов к ним зарегистрированных

органами  государственного  надзора  за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники в Российской Федерации" в городе Москве.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Результат  предоставления государственной услуги прошу вручить лично

в форме документа на бумажном носителе.

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте, представить с использованием порталов государственных

и    муниципальных    услуг    в  форме  электронного  документа  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)   в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  направить  по

электронной  почте, представить с использованием порталов государственных

и    муниципальных    услуг    в  форме  электронного  документа  (нужное

подчеркнуть).

___________________                       _______________________________

     (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________

                      (Оборотная сторона заявления)

Запрос принят: __________________________________________________________

                (ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса)

___________________                       _______________________________

     (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________