Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Лицензирование деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов" в г. Москве

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности
по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома черных металлов,
цветных металлов" в городе Москве

Номер телефона и (в случае, если           Руководителю      Департамента

имеется) адрес электронной почты           природопользования   и  охраны

юридического лица (далее  -  ЮЛ)           окружающей среды города Москвы

либо             индивидуального

предпринимателя (далее - ИП)

________________________________

________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма ЮЛ либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество ИП
Адрес места нахождения ЮЛ либо адрес места жительства ИП
Данные документа, удостоверяющего личность ИП
Адреса мест осуществления на территории города Москвы лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии*
Государственный регистрационный номер записи о создании ЮЛ, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации ИП
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ЮЛ в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, либо данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об ИП в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию*
ИНН, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе*
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины*

Примечание: знаком * отмечены поля, обязательные для заполнения при получении государственной услуги в форме лицензии (дубликата лицензии), переоформленной лицензии, уведомления о прекращении действия лицензии.

                            Запрос (заявление)

        на предоставление государственной услуги "Лицензирование

     деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации

         лома черных металлов, цветных металлов" в городе Москве

     Прошу    предоставить    государственную    услугу   "Лицензирование

деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома

черных металлов, цветных металлов" в форме (нужное подчеркнуть):

     1)  лицензии  на  осуществление деятельности по заготовке, хранению,

переработке  и  реализации  лома черных металлов, цветных металлов, в том

числе переоформленной лицензии, с видом работ (нужное подчеркнуть):

     -    заготовка,  хранение,  переработка  и  реализация  лома  черных

металлов;

     -   заготовка,  хранение,  переработка  и  реализация  лома  цветных

металлов;

     2)  дубликата  лицензии  на осуществление деятельности по заготовке,

хранению,    переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,  цветных

металлов;

     3)  копии  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  заготовке,

хранению,    переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,  цветных

металлов;

     4)  уведомления  о  прекращении  действия  лицензии на осуществление

деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома

черных металлов, цветных металлов;

     5)  выписки  с  информацией  из  реестра  лицензии  на осуществление

деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома

черных металлов, цветных металлов.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, на ________ листах и опись приложенных документов

прилагаются.

     При    переоформлении  лицензии  в  связи  с  намерением  лицензиата

осуществлять    лицензируемый   вид  деятельности  по  адресу  места  его

осуществления, не указанному в лицензии, указывается этот адрес:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  переоформлении  лицензии в связи с прекращением деятельности по

одному  адресу  или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в

лицензии,  указываются  адреса,  по  которым  прекращена  деятельность, и

дата, с которой фактически она прекращена:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  переоформлении  лицензии в связи с намерением лицензиата внести

изменения  в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых

услуг,  составляющих лицензируемый вид деятельности, указываются сведения

о  работах,  об  услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать,

или  о  работах,  об  услугах,  выполнение,  оказание которых лицензиатом

прекращаются:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  целях  предоставления  государственной  услуги  в части получения

лицензии    на    осуществление   деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке  и реализации лома черных металлов, цветных металлов либо при

переоформлении  ранее  полученной  лицензии  прошу осуществить проведение

лицензионного контроля (проверки) в период с ___________ по ____________.

     Реквизиты  документов  (наименование органа (организации), выдавшего

документ,  дата,  номер),  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании  конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о

соответствии  соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении

документов,  на  которые  распространяется  требование  пункта  2 части 1

статьи  7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации

предоставления  государственных  и  муниципальных услуг", необходимые для

получения государственной услуги:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат    предоставления  государственной  услуги  прошу  (нужное

подчеркнуть):

     - вручить лично;

     -  направить  по  месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме  документа  на  бумажном  носителе, почтовым отправлением, заказным

письмом с уведомлением о вручении.

     Уведомление  об  отказе  в  приеме запроса и документов (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

письмо    о  возврате  запроса  и  прилагаемых  к  нему  документов  либо

уведомление  об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги прошу

(нужное подчеркнуть):

     - вручить лично;

     -  направить  по  месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

     Уведомление  о приостановлении предоставления государственной услуги

прошу (нужное подчеркнуть):

     - вручить лично;

     -  направить  по  месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

__________________   _________________________   ________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)              (дата)

Запрос принят:

__________________   _________________________   ________________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)              (дата)