Приложение 1. Заявление на получение лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами" в городе Москве

                                Заявление

     Прошу  лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по

управлению многоквартирными домами:

/-\ предоставить

\-/

/-\ переоформить в связи с ______________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

             (указывается основание для переоформления лицензии)

     Реквизиты действующей лицензии: ____________________________________

                                       (указываются при переоформлении

                                                  лицензии)

     Полное    и   (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование

соискателя лицензии (лицензиата): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата):

_________________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии (лицензиата): _________________

_________________________________________________________________________

  (адрес места нахождения юридического лица либо адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

     Основной государственный регистрационный номер:

юридического лица (ОГРН) _______________________________________________;

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________.

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом    лице    (индивидуальном    предпринимателе)    в    Единый

государственный  реестр  юридических  лиц  (Единый государственный реестр

индивидуальных  предпринимателей)  с  указанием  адреса  места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование

                       органа, выдавшего документ)

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Данные  документа  о  постановке соискателя лицензии (лицензиата) на

учет в налоговом органе: ________________________________________________

                              (код причины и дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

в налоговом органе, реквизиты свидетельства постановке на налоговый учет)

     Квалификационный  аттестат  соискателя  лицензии/лицензиата  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

                 (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан,

                                     дата выдачи)

     Реквизиты  документа  подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем  лицензии,  лицензиатом  за  предоставление  (переоформление)

лицензии  на осуществление предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии (лицензиата): ___________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии (лицензиата): __________

     Прошу  направлять  уведомления о ходе предоставления государственной

услуги на адрес электронной почты, указанный выше: _____________ (да/нет)

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии,

                              лицензиата полностью)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и использование

моих  персональных  данных  в  целях  проверки  соответствия лицензионным

требованиям,  установленным  пунктами  3,  4 части 1 статьи 193 Жилищного

кодекса Российской Федерации.

     Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________________ _________________ _______________________

  (указывается: наименование    (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество

    должности руководителя                             (при наличии))

      юридического лица;

индивидуальный предприниматель)