Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Включение сезонного (летнего) кафе
при стационарном предприятии общественного питания
в схему размещения сезонных (летних) кафе
при стационарных предприятиях общественного питания
(внесение изменений в схему размещения)"

Сведения о заявителе:                  Кому адресован документ:

____________________________________   __________________________________

(Фамилия, инициалы физического лица,         (наименование органа

   зарегистрированного в качестве            исполнительной власти

  индивидуального предпринимателя,      города Москвы, предоставляющего

   полное наименование организации          государственную услугу)

   и организационно-правовой формы     __________________________________

         юридического лица)                       (должность)

в лице: (для юридических лиц)

____________________________________   __________________________________

(Фамилия, инициалы руководителя или            (Фамилия, инициалы

    иного уполномоченного лица)                должностного лица)

Документ, удостоверяющий личность

____________________ (вид документа)

_____________________ (серия, номер)

_________________ (кем, когда выдан)

Юридический адрес (для юридических

лиц)

____________________________________

Фактический адрес

____________________________________

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ______________________

Контактная информация:

тел. _______________________________

электронная почта __________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Включение сезонного кафе

при  стационарном  предприятии  общественного  питания в схему размещения

сезонных   (летних)  кафе  при  стационарных  предприятиях  общественного

питания (внесение изменений в схему размещения)" (нужное подчеркнуть).

     В  случае  внесения  изменений  в схему размещения сезонных (летних)

кафе  при стационарных предприятиях общественного питания указать причину

изменений    (местоположение,   площадь,  размещение  по  индивидуальному

проекту архитектурно-художественного решения): _________________________.

     Адрес размещения стационарного  предприятия  общественного  питания:

________________________________________________________________________.

     Площадь стационарного предприятия общественного питания:

     Площадь  сезонного  кафе  при стационарном предприятии общественного

питания: _______________________________________________________________.

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     В  случае  невозможности  разработки  проекта  размещения  сезонного

(летнего)  кафе  на  заявляемой  площади,  согласен  с  его размещением в

границах, определенных проектом размещения ___________________ (подпись).

     При обустройстве сезонного кафе планируется использовать:

     /---\

     |   | Типовое  архитектурно-художественное  решение  (указать  вид и

     \---/

характеристики  элементов оборудования согласно Графическому приложению к

Правилам  размещения,  обустройства и эксплуатации сезонных (летних) кафе

при стационарных предприятиях общественного питания):

     Зонты, маркизы ____________________________________________________.

     Декоративные ограждения ___________________________________________.

     Технологические настилы ___________________________________________.

     Мебель ____________________________________________________________.

     Иное ______________________________________________________________.

     Колористическое решение (по системе RAL): _________________________.

     /---\

     |   | Проект индивидуального  архитектурно-художественного  решения.

     \---/

(данный  пункт может быть отмечен только в случае  внесения  изменений  в

схему размещения)

     Уведомление  о включении сезонного кафе при стационарном предприятии

общественного  питания  в  схему  размещения  сезонных  (летних) кафе при

стационарных    предприятиях   питания  (о  внесении  изменений  в  схему

размещения)  прошу:  вручить  лично;  направить  по юридическому адресу в

форме  документа на бумажном носителе; направить по фактическому адресу в

форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе  во включении (внесении изменений) сезонного

кафе    при   стационарном  предприятии  общественного  питания  в  схему

размещения  сезонных  (летних) кафе при стационарных предприятиях питания

прошу:  вручить лично; направить по юридическому адресу в форме документа

на  бумажном носителе; направить по фактическому адресу в форме документа

на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     /---\

     |   | Размещение   сезонного    кафе    планируется   над  грунтовой

     \---/

(незапечатанной) поверхностью, над травяным покровом/газоном.

     Площадь    грунтовой    (незапечатанной)    поверхности,   травяного

покрова/газона составляет ______________________________________________.

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________

     Запрос принят:

     Фамилия,   инициалы  должностного  лица,  уполномоченного  на  прием

запроса:

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

______________________________________ (наименование, фамилия, инициалы),

расположенному по адресу: ______________________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_____________________________ (почтовый адрес), ______________ (телефон),

________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________

     Запрос принят:

     фамилия, инициалы должностного лица (работника), уполномоченного  на

прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ____________________