Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

               (ИНН)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Перераспределение  земель  и  (или)  земельных  участков,  находящихся в

государственной  или  муниципальной  собственности, и земельных участков,

находящихся    в    частной  собственности",  расположенного  по  адресу:

_________________________________________________________________________

     (указываются города, округ, индекс и адрес земельного участка)

     Кадастровый номер земельного участка: N ___:___:_________:_____.

     На земельном участке расположены следующие здания, сооружения:

__________________________, кадастровый номер: N ___:___:_________:_____,

   (указываются здания)

адресные ориентиры

________________________________________________________________________.

__________________________, кадастровый номер: N ___:___:_________:_____,

 (указываются сооружения)

адресные ориентиры

________________________________________________________________________.

     Решение об утверждении проекта межевания квартала от ________ N ____

(при наличии).

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись _______________ _______________________

                         (расшифровка подписи)

Дата _____________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________ _______________________

                         (расшифровка подписи)

Дата _____________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ______________ (наименование,

Ф.И.О.), расположенному по адресу: _____________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

___________ (телефон), _______________________ (адрес электронной почты).

Подпись _______________ _______________________

                         (расшифровка подписи)

Дата _____________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________ _______________________

                         (расшифровка подписи)

Дата _____________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.