Приложение N 8. Согласие с общим планом обследования и лечения

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 8 февраля 2012 г. N 99 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

(с изменениями от 8 февраля 2012 г.)

_________________________________________________________________________

       (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

             Согласие с общим планом обследования и лечения

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в _________________________________________ отделении

_________________________________________________________________________

           (наименование лечебно-профилактического учреждения)

ознакомлен(а) моим лечащим врачом _______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

с намеченным мне общим планом обследования и лечения.

     Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и объем

планируемого обследования, а также способы его проведения.

     Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного лечения  и

действием   лекарственных   препаратов,    с    возможными    изменениями

медикаментозной  терапии  в   случае   непереносимости   тех   или   иных

лекарственных  препаратов,  изменением  состояния  здоровья,   требующего

изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и

других    методов    лечения,    которые     могут     быть     назначены

врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.

     Я   уполномочиваю   врачей  выполнить  процедуру или  дополнительное

вмешательство в соответствии с общим планом обследования и лечения.

     Со мной обсуждены последствия отказа от обследования  и   лечения. Я

получил(а) исчерпывающие и понятные  мне  ответы  на  вопросы  и  имел(а)

достаточно времени на принятие решения о  согласии  на  предложенное  мне

обследование и лечение.

     Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима могу быть

досрочно выписан из лечебно-профилактического учреждения.

     Подбор и  осуществление  медикаментозного  и  других  видов  лечения

доверяю своему лечащему врачу____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Пациент _________________________________________________________________

           (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия, имя,

               отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

                          представлять интересы пациента)

Дата ________________