Приложение N 3. Отказ от медицинского вмешательства

Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_________________________________________________________________________

       (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                                  Отказ

                      от медицинского вмешательства

     На основании статьи 33 Основ законодательства  Российской  Федерации

об охране здоровья граждан я,____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

пациент _________________________________________________________________

                           (наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество пациента)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

                     представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (название медицинского вмешательства)

     Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а

именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо

претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в  случае   развития

негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель)_________________________________________

                                 (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Лечащий врач ____________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)