Приложение N 2. Отказ от госпитализации

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_________________________________________________________________________

       (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                                  Отказ

                            от госпитализации

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

пациент__________________________________________________________________

                           (наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента______________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

                     представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

     О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях  его  течения

информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

     Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо

претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в  случае   развития

негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент

(законный

представитель) __________________________________________________________

                             (подпись, фамилия, дата)

Врач ____________________________________________________________________

                        (подпись, фамилия, дата)