Приложение 1. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Приватизация
гражданами жилых помещений
жилищного фонда города Москвы"

Сведения о заявителе:                        Кому адресован документ:

_____________________________________        ____________________________

           (Ф.И.О. заявителя)                     (наименование органа

Документ, удостоверяющий личность:           исполнительной власти города

_____________________ (вид документа)                   Москвы)

______________________ (серия, номер)        ____________________________

__________________ (кем, когда выдан)                (должность)

Адрес регистрации по месту жительства        ____________________________

заявителя: __________________________         (Ф.И.О. должностного лица)

_____________________________________

Номер учетного дела _________________

Адрес  фактического проживания (места

нахождения): ________________________

_____________________________________

Контактная информация: тел. _________

эл. почта ___________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить государственную услугу: "Приватизация гражданами

жилых помещений жилищного фонда города Москвы".

     Документы,    необходимые   для  получения  государственной  услуги,

прилагаю.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Уведомление    об   отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  государственной  услуги, прошу вручить лично, представить

с  использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  о приостановлении предоставления государственной услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного    документа,    направить   почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Уведомление   об  отказе  в  предоставлении  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного    документа,    направить   почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный кабинет" _____________________________________ (указывается форма

и  способ  информирования,  в  том  числе адрес электронной  почты, номер

телефона  для  информирования  по  телефону)  (указывается  при   желании

получения соответствующей информации).

Подпись _________________    __________________________________

                                   (расшифровка подписи)

Дата "__" ______________ 20__ г.

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

__________________________________________________________

Подпись _________________    __________________________________

                                   (расшифровка подписи)

Дата "__" ______________ 20__ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _____________ (телефон), _______________________ (адрес

электронной почты).

Подпись _________________    __________________________________

                                   (расшифровка подписи)

Дата __________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись _________________    __________________________________

                                   (расшифровка подписи)

Дата __________________