Приложение 1. Заявление о намерении реализовать свое преимущественное право на приобретение (дата внесения в реестр) арендуемого имущества

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 14 мая 2015 г. N 271-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Возмездное отчуждение недвижимого имущества,
арендуемого субъектами малого и среднего
предпринимательства, из государственной
собственности города Москвы"
(с изменениями от 14 мая 2015 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*                    Департамент городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

          (ИНН/КПП ОКПО)

___________________________________

        (расчетный счет N)

___________________________________

     (корреспондентский счет)

___________________________________

               (БИК)

___________________________________

             (телефон)

___________________________________

        (электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

              (СНИЛС)

___________________________________

         (почтовый адрес)

___________________________________

             (телефон)

___________________________________

        (электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.

                           Запрос (заявление)

     Заявляю    о  своем  соответствии  условиям  отнесения  к  категории

субъектов  малого или среднего предпринимательства, установленным статьей

4  Федерального  закона  от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и

среднего    предпринимательства    в  Российской  Федерации"  (решение  о

предоставлении поддержки принято ________________________________________

                                     (указывается орган, уполномоченный

_________________________________________________________________________

   на ведение реестра субъектов малого и среднего предпринимательства,

                              дата решения)

от ____________ 20__ г.), и о намерении реализовать свое преимущественное

право  на  приобретение (дата  внесения в реестр) арендуемого имущества в

отношении объекта недвижимого имущества, расположенного по адресу: ______

_________________________________________________________________________

(указывается город, округ, индекс и адрес объекта недвижимого имущества)

общей площадью ________ кв. м, на земельном участке с кадастровым номером

___________________, находящегося во временном пользовании ______________

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица/

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на основании договора аренды недвижимого имущества от ___________________

N _______, сроком с _________________________ до _______________________.

     Кадастровый  номер  земельного  участка  под  объектом  недвижимости

_________________________________________________________________________

(в случае, если объектом приватизации является отдельно  стоящее  здание,

являющееся собственностью города Москвы).

     Задолженность  по арендной плате за недвижимое имущество, неустойкам

(штрафам,  пеням)  на  день  подачи  настоящего  заявления  о  реализации

преимущественного    права    на    приобретение   арендуемого  имущества

отсутствует.

     Перечень  помещений, планируемых к приобретению, согласно документам

технического и кадастрового учета:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предпочтительный порядок оплаты недвижимого имущества ______________

_________________________________________________________________________

  (единовременная оплата/в рассрочку, с указанием периодичности платежей

                          (ежемесячно/ежеквартально)

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть)*.

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный кабинет" ________________________________________________________

                  (указывается форма и способ информирования, в том числе

_________________________________________________________________________

     адрес электронной почты, номер телефона для смс-информирования,

             номер телефона для информирования по телефону)

      (указывается при желании получения соответствующей информации)

     Приложение: опись документов и сведений на ____ л.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _____________ (телефон), ______________________________

(адрес электронной почты).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* При выборе способа получения решения о приостановлении предоставления государственной услуги вручить лично, проект договора купли-продажи ожидает заявителя в окне выдачи не более 30 дней. По истечении указанного срока документы направляется по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.