Приложение 3. Заявка на закрытие ордера (разрешения) на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов в г. Москве

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Оформление ордеров (разрешений)
на проведение земляных работ, установку
временных ограждений, размещение
временных объектов в городе Москве"

                                 Заявка

 на закрытие ордера (разрешения) на проведение земляных работ, установку

   временных ограждений, размещение временных объектов в городе Москве

     ____________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, ОГРН, юридический адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

_____________________________________ просит Вас закрыть ордер N ________

     -    Работы    на  объекте  выполнены  в  соответствии  с  проектной

документацией (к работам не приступали) _________________________________

     -  Нарушенное  благоустройство  территории  восстановлено  в  полном

объеме.

     -  Восстановлена постоянная схема дорожного движения (при проведении

работ с занятием проезжей части)

     -  Предоставлены в Уполномоченную организацию исполнительные чертежи

построенных  (реконструированных)  подземных  коммуникаций  и  сооружений

(при  производстве  земляных  работ  с  целью  прокладки  и реконструкции

инженерных коммуникаций и сооружений) ___________________________________

                                     (дата, номер технического заключения

_________________________________________________________________________

                   ОПС ГУП "Мосгоргеотрест" или иное)

     -  Предоставлена  в  Уполномоченную организацию исполнительная схема

подземных   частей  зданий  и  сооружений  (в  случае  оформления  ордера

(разрешения)  на  проведение земляных работ с целью строительства зданий,

сооружений с подземными частями) ________________________________________

                                   (дата, номер технического заключения

_________________________________________________________________________

                   ОПС ГУП "Мосгоргеотрест" или иное)

     -  Представлены  в  Уполномоченную организацию результаты инженерных

изысканий  для  размещения  в Фонде инженерных изысканий города Москвы (в

случае их проведения) ___________________________________________________

                         (дата, номер технического заключения ОПС ГУП

_________________________________________________________________________

                       "Мосгоргеотрест" или иное)

Заказчик __________________________ _________________ ___________________

         (наименование организации) (подпись, печать)  (ФИО руководителя)

Заявку сдал _____________________________________________________________

                      (должность, ФИО, подпись, дата, телефон)