Приложение 6. Ордер (разрешение) на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Оформление ордеров (разрешений)
на проведение земляных работ, установку
временных ограждений, размещение
временных объектов в городе Москве"

                                  ГЕРБ

                                 ГОРОДА

                                 МОСКВЫ

                          Правительство Москвы

     Объединение административно-технических инспекций города Москвы

                           ордер (разрешение)

      на проведение земляных работ, установку временных ограждений,

                      размещение временных объектов

_________________                                     N _________________

(дата оформления)

                       срок действия до __________

     Исполнитель (подрядная организация):

     Заказчик:

     Цель проведения работ:

     Дата начала работ:

     Дата завершения работ:

     Адрес места проведения работ:

     Административный округ города Москвы:

     Район города Москвы:

                               РАЗРЕШЕНО:

     Проведение земляных работ:

     Установка временных ограждений:

     Размещение временных объектов:

Начальник отдела

Технической инспекции                   _________ _______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнитель, ответственный

за подготовку ордера

(разрешения)              _____________ _________ _______________________

                           (специалист)  (подпись) (расшифровка подписи)

Ордер (разрешение)

получил            ______ _____________ _________ _______________________

                   (дата)  (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

     Условия  проведения  работ,  в  том  числе  условия занятия проезжей

части  улиц и магистралей, территории остановок общественного транспорта,

отстойно-разворотных   площадок  общественного  транспорта,  велосипедных

дорожек в ходе проведения работ: