Приложение 2. Заявление о принятии Условий участия банков в выпуске социальной карты, размещения и обслуживания банками расчетного приложения на социальной карте

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 1 сентября 2015 г. N 555-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку участия банков
в выпуске социальной карты,
размещения и обслуживания
банками расчетного приложения
на социальной карте
(с изменениями от 1 сентября 2015 г.)

                                             В Уполномоченную организацию

                                        по выпуску, выдаче и обслуживанию

                                                          социальных карт

                                Заявление

      о принятии Условий участия банков в выпуске социальной карты,

         размещения и обслуживания банками расчетного приложения

                           на социальной карте

     1. Заявитель:

     полное наименование банка __________________________________________

     сокращенное наименование банка _____________________________________

     наименование банка на английском языке _____________________________

     дата регистрации юридического лица _________________________________

     ОГРН ________________ ИНН _________________ КПП ____________________

     Сведения  о лице, действующем без доверенности от имени юридического

лица ____________________________________________________________________

     Данные    лицензии    на    осуществление    банковских     операций

_________________________________________________________________________

     Данные  об  участии  в  системе  обязательного  страхования  вкладов

физических лиц в банках Российской Федерации ____________________________

     Величина  собственных средств (капитала) банка на последнюю отчетную

дату ____________________________________________________________________

     Данные  о выпуске и (или) обслуживании платежных карт в течение трех

лет,   предшествующих  подаче  заявления  о  принятии  настоящих  Условий

_________________________________________________________________________

     Перечень отделений банка на территории города Москвы

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     ...

     30. ________________________________________________________________

     2. Контактная информация ответственных лиц банка:

     телефоны ___________________________________________________________

     адреса электронной почты ___________________________________________

     3.  Настоящим  заявлением  банк подтверждает полное и безоговорочное

принятие  Условий участия банков в выпуске социальной карты, размещения и

обслуживания   банками  расчетного  приложения  на  социальной  карте,  и

выполнение  требований Порядка участия банков в выпуске социальной карты,

размещения  и  обслуживания  банками  расчетного приложения на социальной

карте, утвержденного постановлением Правительства Москвы от "__" ________

2014 г. N ____-ПП, в качестве:

А. эмитента расчетного приложения социальной карты (обеспечивая размещение своего расчетного приложения на социальных картах, выдаваемых заявителям, являющимся получателями социальных льгот, и его обслуживание).
В. соэмитента социальной карты (обеспечивая выпуск и выдачу социальных карт заявителям, не являющимся получателями социальных льгот, размещение на них своего расчетного приложения и его обслуживание).

     4. Адреса пунктов приема  заявлений  и/или  выдачи  карт  (ППВ) (для

банка-соэмитента социальной карты):

Порядковый номер ППВ	Административный округ города Москвы	Район	Адрес	Телефон	Адрес электронной почты (е-mail)	График работы	Фамилия, имя, отчество руководителя
1
_
30

     5.  Банк подтверждает отсутствие в течение последних 6 месяцев факта

применения  Центральным  банком Российской Федерации (Банком России) мер,

предусмотренных  пунктом  4 части второй статьи 74 Федерального закона от

10 июля  2002 г. N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке

России)".

     6.  Банк  обязуется  в срок не позднее семи дней со дня получения от

уполномоченной    организации    договора  о  размещении  и  обслуживании

расчетного  приложения  социальной карты подписать его и представить один

экземпляр договора в уполномоченную организацию.

     Приложение:  копии документов, подтверждающих сведения, изложенные в

заявлении.

Должность лица, действующего

от имени банка               ___________________________________ (Ф.И.О.)

М.П.