Приложение 1. Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги "Выдача направления на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации безработных граждан"

Приложение 1
к Административному регламенту

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

     (Фамилия, имя, отчество)             (ГКУ ЦЗН АО города Москвы)

СНИЛС _____________________________   ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность                 (должность)

___________________________________   ___________________________________

          (вид документа)                   (ФИО должностного лица)

___________________________________

          (серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

Адрес места жительства

___________________________________

Контактная информация

___________________________________

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                            Заявление-анкета

                 о предоставлении государственной услуги

           "Выдача направления на профессиональную подготовку,

                 переподготовку и повышение квалификации

                          безработных граждан"

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

прошу предоставить мне  государственную  услугу  "Выдача  направления  на

профессиональную  подготовку,  переподготовку  и  повышение  квалификации

безработных граждан" в связи с:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             указать причину

     Уведомлен  о  передаче  ГКУ  ЦЗН  АО города Москвы моих персональных

данных  образовательной  организации  при направлении на профессиональное

обучение.

"__" __________ 20__ г.               ___________________________________

                                              подпись гражданина

Заявление принято:

_______________________               ___________________________________

        подпись                              (расшифровка подписи,

                                             ФИО должностного лица,

                                      уполномоченного на прием заявления)

"__" __________ 20__ г.