Приложение 1. Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги г. Москвы "Социальная адаптация безработных граждан на рынке труда"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Социальная адаптация
безработных граждан на рынке труда"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

    ФИО безработного гражданина            ГКУ ЦЗН АО города Москвы

___________________________________   ___________________________________

СНИЛС _____________________________   ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность                  должность

___________________________________   ___________________________________

           вид документа                     ФИО должностного лица

___________________________________

           серия, номер

___________________________________

         кем, когда выдан

Адрес места жительства

___________________________________

___________________________________

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                            Заявление-анкета

          о предоставлении государственной услуги города Москвы

        "Социальная адаптация безработных граждан на рынке труда"

     Я, _________________________________________________________________

                           ФИО безработного гражданина

прошу   предоставить   мне   государственную   услугу    города    Москвы

"Социальная адаптация безработных граждан на рынке труда" в связи с:

_________________________________________________________________________

                             указать причину

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для    получения

государственной услуги, прилагаются.

"__" __________ 20__ г.               ___________________________________

                                        подпись безработного гражданина

Заявление принято:

___________________   ___________________________________________________

      подпись                        ФИО должностного лица

"__" __________ 20__ г.

     Дата   и   время   предоставления    государственной    услуги    по

предварительной записи:

"__" __________ 20__ г.               ___________________________________

                                           подпись должностного лица