Приложение. Запрос о предоставлении государственной услуги "Предоставление доступа гражданам к подсистеме "личный кабинет" государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) г. Москвы"

Приложение
к административному регламенту

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

                               __________________________________________

_____________________________  (наименование органа исполнительной власти

           (ФИО)               города Москвы, государственного учреждения

_____________________________  города Москвы, государственного унитарного

(число, месяц, год рождения)   предприятия города Москвы)

Документ, удостоверяющий       __________________________________________

личность:                                     (должность)

_____________________________  __________________________________________

    (вид документа)                     (ФИО должностного лица)

_____________________________

     (серия, номер)

_____________________________

   (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания

(места нахождения):

_____________________________

Страховой номер

индивидуального лицевого

счета пенсионного

свидетельства:

_____________________________

Контактная информация

тел. ________________________

эл. почта ___________________

                              Запрос

     Прошу предоставить государственную  услугу  "Предоставление  доступа

гражданам к подсистеме "личный  кабинет"  государственной  информационной

системы "Портал государственных и муниципальных  услуг  (функций)  города

Москвы".

     Документы   и   (или)   информация,   необходимые   для    получения

государственной услуги прилагаются.

     Решение об отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  прошу

вручить мне лично.

Подпись _______________________  ________________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата ______________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица,

уполномоченного     на

прием запроса

Подпись _______________________  ________________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата ______________________