Приложение 4. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в г. Москве

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве"

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

      о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                наркосодержащих растений в городе Москве

     Регистрационный N ________ лицензии от "__" _______________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

N п\п	Наименование сведений	Сведения о заявителе
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	______________________________ (полное наименование юридического лица)
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)	______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)	______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: _______________________
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес: _______________________ Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: _________________________
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	______________________________ (наименование налогового органа) Дата постановки на учет: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
9	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность, по которым прекращается деятельность	Адрес: _______________________
10	Дата фактического прекращения деятельности	Дата: ________________________
11	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Электронная почта: ___________
12	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                          от имени этого юридического лица)

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                          (Подпись)

                                     М.П.

------------------------------

* Нужное указать.