Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
в городе Москве"
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
в городе Москве
____________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе
Москве, выданной ________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии __________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
за предоставление дубликата лицензии ____________________________________
(дата платежного поручения, номер
_________________________________________________________________________
платежного поручения, сумма, назначение платежа)
Форма получения дубликата/копии лицензии:
На бумажном носителе лично*.
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении*.
Контактный телефон ______________________________________________________
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
"__" _______________ 20__ г. ____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
------------------------------
* Нужное указать.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.