Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в г. Москве

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве"

Регистрационный номер:                      от __________________________

__________________________________          в Департамент здравоохранения

(заполняется лицензирующим органом)         города Москвы

                                Заявление

   о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических

    средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                наркосодержащих растений в городе Москве

     Регистрационный N _______ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

     - изменением наименования юридического лица*;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица*;

     -  прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

     -  прекращением выполнения работ (услуг), составляющих лицензируемый

вид деятельности*;

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  в  которой  указан  вид

деятельности,  наименование  которого  изменено,  в которой не содержится

перечня  выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности*

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	______________________________ (полное наименование юридического лица)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: _______________________
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес ________________________ Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
7	Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	______________________________ (наименование регистрирующего органа) Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
8	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: _________________________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Адрес: _______________________ Указываются в приложении к заявлению
10	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: ______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
11	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Электронная почта ____________
12	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте*
13	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
14	Форма получения переоформленной лицензии	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Дата фактического прекращения деятельности	Адрес: _______________________ Указываются в приложении к заявлению Дата _________________________
- прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
16	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности указывается в приложении к заявлению. Адрес: _______________________ Дата _________________________
- истечением срока действия лицензии, в которой указаны виды деятельности, наименования которых изменены, в которой не содержится перечень выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
17	Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения, подтверждающие соблюдение лицензионных требований	Указываются в приложении к заявлению. Адрес: _______________________ Сведения _____________________

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                      от имени этого юридического лица

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                         (подпись)

                                   М.П.

------------------------------

* Нужное указать.

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве

     Перечень  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих деятельность по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, которые _______________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

намерен  осуществлять  по  адресу  места  осуществления  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений в городе Москве: _______________

_________________________________________________________________________

   (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
1	2	3
1	Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
2	Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов**	Заявлено
3	Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
4	Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
5	Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
6	Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
7	Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
8	Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
9	Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
10	Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
11	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях**	Заявлено
12	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности	Заявлено
13	Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
14	Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
15	Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
16	Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
17	Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
18	Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
19	Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
20	Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
21	Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
22	Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
23	Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
24	Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
25	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях	Заявлено
26	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии	Заявлено
27	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях**	Заявлено
28	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности	Заявлено
29	Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
30	Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
31	Производство психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
32	Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
33	Переработка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
34	Хранение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
35	Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
36	Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
37	Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
38	Реализация психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
39	Распределение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
40	Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
41	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях	Заявлено
42	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии	Заявлено
43	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях**	Заявлено
44	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности	Заявлено
45	Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

      юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени

                         этого юридического лица)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.

------------------------------

* Нужное указать.

** Указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ.