Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону г. Москвы
от 26 декабря 2012 г. N 76

                             Подписной лист

     В  поддержку  выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву

Мэра Москвы

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению голосования по отзыву Мэра Москвы	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Мэра Москвы

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение   инициативы

проведения голосования по отзыву

_________________________________________________________________________

      (наименование должности, фамилия, имя, отчество Мэра Москвы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный счет фонда голосования по отзыву Мэра Москвы N

_________________________________________________________________________