Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
в городе Москве"

Регистрационный номер:                      от __________________________

__________________________________          в Департамент здравоохранения

(заполняется лицензирующим органом)         города Москвы

                               Заявление

  о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

  и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

    на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

     Регистрационный N ______ лицензии от "__" _________________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

     - изменением наименования юридического лица*;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица*;

     -  изменением  места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае

если  имеется)  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность*;

     -  прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

     -    прекращением    выполняемых    работ    (услуг),   составляющих

лицензируемый вид деятельности*;

     -    истечением  срока  действия  лицензии,  в  которой  указан  вид

деятельности, наименование которого изменено*

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность	______________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: _______________________
5	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес ________________________ Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
7	Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) ______________________________ (наименование регистрирующего органа) Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______
8	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН __________________________
9	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность	Адрес ________________________ Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к настоящему заявлению
10	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: ______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
11	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Электронная почта: ___________
12	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте*
13	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
14	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
15	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг). Дата фактического прекращения деятельности	Адрес: _______________________ Дата: ________________________
- прекращением выполнения работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
16	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность. Дата фактического прекращения	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности ______________________________ Адрес: _______________________ Дата _________________________
	лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ (услуг)
- истечением срока действия лицензии, в которой указаны виды деятельности, наименования которых изменены
17	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения, подтверждающие соблюдение лицензионных требований	Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к заявлению. Адрес: _______________________ Сведения _____________________

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.

------------------------------

* Нужное указать.

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
в городе Москве

     Перечень    выполняемых   работ  (услуг),  составляющих  медицинскую

деятельность, в городе Москве, которые __________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя)

намерен  осуществлять  (осуществляет)  по  адресу   места   осуществления

медицинской деятельности: _______________________________________________

                           (указывается для каждого места осуществления

                                        деятельности отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
1	2	3

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.