Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в г. Москве

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
в городе Москве"

Регистрационный номер:                      от __________________________

__________________________________          в Департамент здравоохранения

(заполняется лицензирующим органом)         города Москвы

                                Заявление

    о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических

     средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                наркосодержащих растений в городе Москве

N п\п	Наименование сведения	Сведения о соискателе лицензий
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	_______________________________ (полное наименование юридического лица)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: _______________________
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица	Государственный регистрационный номер: _______________________________ (записи о создании юридического лица)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	_______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес ________________________ Дата государственной регистрации: _______________________________ Бланк: серия _______ N _______
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: _________________________
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_______________________________ (наименование налогового органа) Дата постановки на учет: _______________________________ Бланк: серия _______ N _______
9	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Адрес: _______________________ Указывается в приложении 1 к настоящему заявлению. При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
10	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зданий, строений, сооружений и (или) помещений, в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: _______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
11	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _______________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
12	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: _______________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13	Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	Реквизиты лицензии _______________________________ (указать N и дату выдачи лицензии)
14	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии	Реквизиты документа: _______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
15	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Электронная почта ____________
16	Информирование по вопросам лицензирования: (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* _______________________________
17	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
18	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                       от имени этого юридического лица)

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                        (подпись)

                                   М.П.

------------------------------

* Нужное указать.

Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений в городе Москве

     Перечень    работ  (услуг),  составляющих  деятельность  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, которые _______________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

намерен  осуществлять  по  адресу  места  осуществления  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений в городе Москве: _______________

_________________________________________________________________________

    (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание*, **
1	2	3
1	Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
2	Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов**	Заявлено
3	Изготовление аналитических (стандартных) образцов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
4	Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
5	Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
6	Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
7	Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
8	Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
9	Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
10	Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
11	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях**	Заявлено
12	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности	Заявлено
13	Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
14	Разработка новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
15	Производство наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
16	Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
17	Переработка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
18	Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
19	Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
20	Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
21	Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
22	Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
23	Распределение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
24	Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
25	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях	Заявлено
26	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии	Заявлено
27	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях**	Заявлено
28	Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности	Заявлено
29	Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
30	Разработка новых психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
31	Производство психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
32	Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации**	Заявлено
33	Переработка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
34	Хранение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
35	Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих кош ролю в Российской Федерации	Заявлено
36	Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
37	Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
38	Реализация психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
39	Распределение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
40	Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено
41	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях	Заявлено
42	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии	Заявлено
43	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях**	Заявлено
44	Использование психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности	Заявлено
45	Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Заявлено

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

      юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени

                             этого юридического лица)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.

------------------------------

* Нужное указать.

** Указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ.

Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений в городе Москве

                                 Опись

   прилагаемых документов для предоставления лицензии на деятельность

         по обороту наркотических средств, психотропных веществ

       и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

                            в городе Москве

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1	Заявление*
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке**
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации зданий, строений, сооружений и (или) помещений, в случае, если права на указанное имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации зданий, строений, сооружений и (или) помещений, в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
6	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации оборудования*
7	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации*
8	Копии справок, выданных медицинским организациями государственной системы здравоохранения или медицинским организациями муниципальной системы здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
9	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
10	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**
11	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки 1, 11 и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
12	Доверенность*

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

      юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени

                          этого юридического лица)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.

------------------------------

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.