Приложение. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 17 февраля 2015 г. N 59-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"
(с изменениями от 17 февраля 2015 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

(фамилия, имя, отчество физического   (наименование органа исполнительной

лица (в том числе физического лица,          власти города Москвы)

  зарегистрированного в качестве

 индивидуального предпринимателя),

  полное наименование организации

  и организационно-правовой формы

    юридического лица) в лице:

       (для юридических лиц)

___________________________________   ___________________________________

      (фамилия, имя, отчество                     (должность)

      руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность     ___________________________________

___________________ (вид документа)         (ФИО должностного лица)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

адрес места нахождения

(регистрации)*

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                       от "__" __________ 20__ г.

     Прошу  в  соответствии  со  статьей  55  Градостроительного  кодекса

Российской Федерации выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта ____________________________________________________

по адресу:

строительный (в соответствии с разрешением на строительство) ____________

_________________________________________________________________________

               (город, район, улица, просп., пер. и т.д.)

полный __________________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

     При этом сообщаю:

строительство осуществлялось на основании _______________________________

                                              (номер, дата разрешения

_________________________________________________________________________

                            на строительство)

право на пользование землей закреплено __________________________________

                                          (номер, дата договора аренды

_________________________________________________________________________

  земельного участка, свидетельства о праве собственности на земельный

_________________________________________________________________________

                             участок и т.д.)

     Градостроительный план земельного участка от __________ N __________

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

     Проект планировки территории  и  проект  межевания  территории  (для

линейных объектов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи)

     Наименование    органа,    выдавшего    заключение   о  соответствии

требованиям  технических  регламентов  и  проектной документации, и номер

соответствующего распоряжения ___________________________________________

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение   об  отказе  в  приеме  документов  (информации,  сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный кабинет" ____________________________ (указывается форма и способ

информирования, в том числе адрес электронной почты, номер  телефона  для

смс-информирования,  номер  телефона  для  информирования  по   телефону)

(указывается при желании получения соответствующей информации).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество должностного

лица (работника), уполномоченного

на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование,  фамилия,  имя,  отчество),  расположенному   по   адресу:

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ______________ (телефон), _____________________________

(адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество должностного

лица (работника), уполномоченного

на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

------------------------------

* Данные сведения являются обязательными для заполнения, в случае если заявитель намерен получить результат предоставления государственной услуги почтовым отправлением.