Приложение 1. Личное заявление о постановке на учет для получения бесплатной санаторно-курортной путевки

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
бесплатного санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан, имеющих
место жительства в городе Москве

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения района _____________

                                           города Москвы

                                           от ___________________________

                                                       (фамилия)

                                           _____________________________,

                                                   (имя, отчество)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                           ______________________________

                                            (указать категорию заявителя)

                              Заявление

     Прошу  поставить  меня  на  учет  для  получения санаторно-курортной

путевки  в санаторно-курортную организацию в соответствии с рекомендуемым

профилем лечения согласно медицинскому заключению.

     Медицинская справка N ________ от _____________________ прилагается.

_____________________________________          __________________________

(число, месяц и год подачи заявления)          (личная подпись заявителя)

_____________________________________

     (подпись сотрудника РУСЗН,

      ответственного за выдачу

     санаторно-курортных путевок)