Приложение 1. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 29 ноября 2016 г. N 792-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции"
(с изменениями от 29 ноября 2016 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

______________________________________       Департамент торговли и услуг

    (Ф.И.О. руководителя или иного                          города Москвы

         уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

__________________________ (кем выдан)

________________________ (когда выдан)

Полное наименование юридического лица:

______________________________________

Сокращенное наименование юридического

лица:

______________________________________

Юридический адрес:

______________________________________

Фактический адрес юридического лица:

______________________________________

Сведения  о  постановке  на  налоговый

учет юридического лица:

ИНН __________________________________

КПП __________________________________

(указываются код причины постановки на

учет (КПП), присвоенный при постановке

на учет в налоговом  органе  по  месту

нахождения организации, и код  причины

постановки на учет (КПП),  присвоенный

при постановке  на  учет  в  налоговом

органе     по     месту     нахождения

соответствующих           обособленных

подразделений,  в  которых   заявитель

осуществляет             (намеревается

осуществлять)    розничную     продажу

алкогольной продукции)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица:

ОГРН _________________________________

Наименование банка ___________________

Номер расчетного счета: ______________

Контактная информация:

Контактный телефон ___________________

Адрес электронной почты ______________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

     Выдачи лицензии _______________________________   /--\

(указывается лицензируемый вид деятельности)           \--/

     Переоформления лицензии _______________________

(указываются реквизиты лицензии)

в связи с __________________________________________

(указываются  основания   (причина)   переоформления

лицензии в соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19

Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О

государственном регулировании производства и оборота

этилового  спирта,  алкогольной  и  спиртосодержащей

продукции и об  ограничении  потребления  (распития)   /--\

алкогольной продукции")                                \--/

Продления срока действия лицензии __________________   /--\

(указываются реквизиты лицензии)                       \--/

Прекращения срока действия лицензии ________________   /--\

(указываются реквизиты лицензии)                       \--/

     Вид продукции: ____________________________________________________.

     Лицензия испрашивается на срок: ___________________________________.

     Сведения,  подтверждающие  наличие у заявителя стационарных торговых

объектов  и  складских  помещений в собственности, хозяйственном ведении,

оперативном  управлении  или  аренде,  срок которой определен договором и

составляет  один  год  и  более  (указываются  по  каждому  обособленному

подразделению,  в  котором  планируется  осуществлять  розничную  продажу

алкогольной продукции):

     Кадастровый номер: ________________________________________________.

     Номер и дата договора аренды/пользования: _________________________.

     Сведения об уплате государственной пошлины:

     Сумма уплаченной государственной пошлины: _________________________.

     Номер и дата платежного поручения: ________________________________.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления государственной услуги (в случае

выдачи,  продления  или переоформления лицензии) прошу вручить при личном

обращении.

     Решение  об  отказе  в  приеме документов, необходимых для получения

государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

     Сообщить устно                                    /--\

                                                       \--/

     Оформить в установленном порядке и вручить  при   /--\

личном обращении                                       \--/

     Направить по фактическому  адресу  юридического   /--\

лица в форме документа на бумажном носителе            \--/

     Направить по электронной почте                    /--\

                                                       \--/

     Представить    с     использованием     Портала

государственных  и  муниципальных  услуг   (функций)

города Москвы в форме  электронного  документа  (при

подаче запроса в электронной форме с  использованием   /--\

Портала)                                               \--/

     Решение  о  продлении  срока  предоставления  государственной услуги

прошу (нужное выбрать):

     Сообщить устно                                    /--\

                                                       \--/

     Оформить в установленном порядке и вручить  при   /--\

личном обращении                                       \--/

     Направить по фактическому  адресу  юридического   /--\

лица в форме документа на бумажном носителе            \--/

     Направить по электронной почте                    /--\

                                                       \--/

     Представить    с     использованием     Портала

государственных  и  муниципальных  услуг   (функций)

города Москвы в форме  электронного  документа  (при

подаче запроса в электронной форме с  использованием   /--\

Портала)                                               \--/

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной услуги прошу

(нужное выбрать):

     Сообщить устно                                    /--\

                                                       \--/

     Оформить в установленном порядке и вручить  при   /--\

личном обращении                                       \--/

     Направить по фактическому  адресу  юридического   /--\

лица в форме документа на бумажном носителе            \--/

     Направить по электронной почте                    /--\

                                                       \--/

     Представить    с     использованием     Портала

государственных  и  муниципальных  услуг   (функций)

города Москвы в форме  электронного  документа  (при

подаче запроса в электронной форме с  использованием   /--\

Портала)                                               \--/

     Решение    о  прекращении  срока  действия  лицензии  прошу  (нужное

выбрать):

     Оформить в установленном порядке и вручить  при   /--\

личном обращении                                       \--/

     Направить по фактическому адресу юридического     /--\

лица в форме документа на бумажном носителе            \--/

     Направить по электронной почте                    /--\

                                                       \--/

     Представить    с     использованием     Портала

государственных  и  муниципальных  услуг   (функций)

города Москвы в форме  электронного  документа  (при

подаче запроса в электронной форме с  использованием   /--\

Портала)                                               \--/

     Адреса  обособленных  подразделений  юридического  лица,  в  которых

планируется  осуществлять  лицензируемые виды деятельности, тип торгового

объекта, а также его наименование (при наличии):

     1)

     2)

     3)

     4) и т.д.

Подпись ______________________                      _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

М.П.

Дата __________

     Запрос принят:

     Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса:

_________________________________________________________________________

Подпись ______________________                      _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Дата __________

------------------------------

* Поле обязательно для заполнения для выдачи лицензии и переоформления лицензии в случае реорганизации организации, а также изменения указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений организации.

Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221.