Приложение 4. Форма интерактивной заявки на предоставление государственной услуги на закрытие ордера (разрешения) на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов в г. Москве с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 12 апреля 2016 г. N 176-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 18 апреля 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Оформление ордеров (разрешений)
на проведение земляных работ, установку
временных ограждений, размещение
временных объектов в городе Москве"
(с изменениями от 23 декабря 2015 г., 12 апреля 2016 г.)

Форма
интерактивной заявки на предоставление государственной услуги на закрытие ордера (разрешения) на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов в городе Москве с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций)

Заявка на предоставление государственной услуги:

Цель обращения: закрытие ордера (разрешения).

Сведения о ранее выданном ордере: дата выдачи ордера, номер ордера.

Сведения о заявителе:

Полное наименование ЮЛ, Ф.И.О. ИП:

Сокращенное наименование ЮЛ: ИНН:

ОГРН (ОГРНИП):

Телефон:

E-mail:

Юридический адрес:

Адрес регистрации, места жительства/места пребывания ИП:

Документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя:

Сведения об уполномоченной организации (индивидуальном предпринимателе):

Полное наименование ЮЛ, Ф.И.О. ИП:

Сокращенное наименование ЮЛ: ИНН:

ОГРН (ОГРНИП):

Телефон:

E-mail:

Юридический адрес:

Адрес регистрации, места жительства/места пребывания ИП:

Реквизиты разрешительной документации:

Сведения о сдаче в Государственное унитарное предприятие города Москвы "Московский городской трест геолого-геодезических и картографических работ" исполнительной документации:

Проводились работы по прокладке и реконструкции инженерных коммуникаций: да, нет.

Дата(ы) согласования исполнительной документации:

Номер(а) исполнительной документации:

Сведения о сдаче в Государственное унитарное предприятие города Москвы "Московский городской трест геолого-геодезических и картографических работ" исполнительных схем подземных частей зданий и сооружений:

Проводились работы, связанные со строительством, реконструкцией объектов капитального строительства: да, нет.

Дата(ы) согласования исполнительной схемы подземных частей зданий и сооружений с каталогами координат и высот характерных точек:

Номер(а) исполнительной схемы:

Сведения о сдаче в Фонд инженерных изысканий города Москвы технического отчета с приложением материалов:

Проводились работы по инженерно-геологическим изысканиям: да, нет.

Дата(ы) согласования технического отчета:

Номер(а) технического отчета:

Сведения о сводном плане подземных коммуникаций и сооружений в городе Москве:

Проводились земляные работы по ордеру: да, нет.

Дата(ы) выдачи заключения:

Номер(а) заключения:

Сведения о восстановлении постоянной схемы дорожного движения:

Проводились работы на проезжей части: да, нет.

Номер(а) подтверждающего документа:

Дата(ы) подтверждающего документа:

Подписать:

Отправить