Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги г. Москвы "Изменение адресного ориентира земельного участка и/или его разрешенного использования".

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 17 декабря 2015 г. N 898-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Изменение адресного ориентира земельного участка
и/или его разрешенного использования"
(с изменениями от 22 декабря 2014 г., 14 мая,
17 декабря 2015 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

   (Ф.И.О. руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

         (кем, когда выдан)

___________________________________

      (реквизиты доверенности)

___________________________________

          (Почтовый адрес)

___________________________________

           (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

             (ИНН/КПП)

___________________________________

               (ОКПО)

___________________________________

   (Наименование банка, в котором

       открыт расчетный счет)

___________________________________

         (Расчетный счет N)

___________________________________

      (Корреспондентский счет)

___________________________________

               (БИК)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

         (кем, когда выдан)

___________________________________

      (реквизиты доверенности)

___________________________________

          (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо*:

___________________________________

              (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

         (кем, когда выдан)

___________________________________

              (СНИЛС)

___________________________________

       (Ф.И.О. представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

         (кем, когда выдан)

___________________________________

      (реквизиты доверенности)

___________________________________

          (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную услугу города Москвы "Изменение

адресного    ориентира    земельного    участка  и/или  его  разрешенного

использования", расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

     (указывается города, округ, индекс и адрес земельного участка)

     Кадастровый номер земельного участка: N ___:___:____________:______.

     На земельном участке расположены следующие здания, сооружения:

     _____________________________________, кадастровый (условный) номер:

              (указывается здания)

N ___:___:____________:______, адресные ориентиры ______________________.

     _____________________________________, кадастровый (условный) номер:

            (указывается сооружения)

N ___:___:____________:______, адресные ориентиры ______________________.

     Распоряжение префектуры административного округа  города  Москвы  от

__________ N ______ об утверждении адреса объекта недвижимости (в  случае

изменения адресного ориентира земельного участка).

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично  или  направить  по  месту  фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), _____________ (телефон), ______________________________

(адрес электронной почты).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.