Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 23 декабря 2015 г. N 942-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"
(с изменениями от 23 декабря 2015 г.)

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

               (ИНН)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

             (СНИЛС)

___________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (Почтовый адрес)

___________________________________

             (Телефон)

___________________________________

        (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    государственную    услугу    города  Москвы

"Предварительное   согласование  предоставления  земельного  участка",  с

кадастровым  номером  (номерами)  N __:__:__:__ (в случае, если земельный

участок  поставлен  на  государственный кадастровый учет), расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

               (указываются город, округ и адрес земельного участка)

     На  земельном  участке  расположены  следующие  здания,  сооружения,

помещения:

     _________________________________, кадастровый номер: N __:__:__:__,

           (указываются здания)

адрес/адресные ориентиры _______________________________________________.

     _________________________________, кадастровый номер: N __:__:__:__,

         (указываются сооружения)

адрес/адресные ориентиры _______________________________________________.

     Решение об утверждении проекта межевания квартала от ________ N ____

(при наличии).

     Основания предоставления земельного участка: ______________________.

     Запрашиваемая        цель    использования    земельного    участка,

соответствующая его фактическому использованию: _________________________

________________________________________________________________________.

     Вид    права,    на   котором  будет  осуществляться  предоставление

земельного    участка:  собственность,  аренда,  постоянное  (бессрочное)

пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

     Настоящим  заявлением выражаю согласие на утверждение уполномоченным

органом  иного  варианта  схемы  расположения  земельного  участка   (при

несогласии вычеркнуть).

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,

поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное

подчеркнуть).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _____________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _____________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ______________ (телефон), ______________________ (адрес

электронной почты).

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _____________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _____________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.