Приложение 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов РФ, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного
наследия" в городе Москве

                               Заявление

       о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

       культурного наследия, включенного в единый государственный

        реестр объектов культурного наследия (памятников истории

       и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного

                    объекта культурного наследия*(1)

               /--------------------------------------------------------\

     Заявитель |                                                        |

               \--------------------------------------------------------/

                    (наименование юридического лица с указанием его

                    организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                           отчество - для физического лица)

                 /-----------------------\

     ИНН         | | | | | | | | | | | | |

                 \-----------------------/

                 /-----------------------------\

     ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \-----------------------------/

     Адрес (место нахождения) заявителя:

                      (Республика, область, район)

                                 (город)

           /----------------------------\    /---\       /---\      /---\

     Улица |                            | д. |   | корп. |   | офис |   |

           \----------------------------/    \---/       \---/      \---/

     Почтовый адрес заявителя:

/-----------\ /---------------------------------------------------------\

| | | | | | | |                                                         |

\-----------/ \---------------------------------------------------------/

   (Индекс)                    (Республика, область, район)

                                 (город)

           /----------------------------\    /---\       /---\      /---\

     улица |                            | д. |   | корп. |   | офис |   |

           \----------------------------/    \---/       \---/      \---/

                             /----------------\      /------------------\

     Контактный телефон*(2): |                | факс |                  |

                             \----------------/      \------------------/

                     /--------------------------------------------------\

     Сайт/Эл. почта: |                                                  |

                     \--------------------------------------------------/

     Прошу  принять  решение  о  выдаче  задания  на  проведение работ по

сохранению    объекта    культурного   наследия  регионального  значения,

включенного    в   единый  государственный  реестр  объектов  культурного

наследия  (памятников  истории  и культуры) народов Российской Федерации,

или выявленного объекта культурного наследия:

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                       (Республика, область, район)

                                 (город)

           /----------------------------\    /---\       /---\      /---\

     улица |                            | д. |   | корп. |   | офис |   |

           \----------------------------/    \---/       \---/      \---/

                      (указать наименование работ)

     Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:

     Собственник (пользователь):

  (указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица

            (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес (место нахождения):

                       (Республика, область, район)

                                (город)

           /----------------------------\    /---\       /---\      /---\

     улица |                            | д. |   | корп. |   | офис |   |

           \----------------------------/    \---/       \---/      \---/

                      (указать наименование работ)

     Сведения  о  документах-основаниях возникновения права собственности

(пользования) на объект культурного наследия:

                                  /-------------------------------------\

     Вид права                    |                                     |

                                  \-------------------------------------/

                                  /-------------------------------------\

     Вид документа                |                                     |

                                  \-------------------------------------/

                                  /-------------------------------------\

     Кадастровый номер            |                                     |

     (или условный номер)         \-------------------------------------/

                                  /-------------------------------------\

     Дата выдачи                  |                                     |

                                  \-------------------------------------/

                                  /-------------------------------------\

     Ответственный представитель: |                                     |

                                  \-------------------------------------/

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  /-------------------------------------\

     Контактный телефон:          |                                     |

     (включая код города)         \-------------------------------------/

                                  /-------------------------------------\

     Адрес электронной почты      |                                     |

                                  \-------------------------------------/

     Сведения о Заказчике:*(3)

     Заказчик:

 (указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица

             (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

                 /-----------------------------\

     ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \-----------------------------/

     Адрес (место нахождения):

                      (Республика, область, район)

                                 (город)

           /----------------------------\    /---\       /---\      /---\

     Улица |                            | д. |   | корп. |   | офис |   |

           \----------------------------/    \---/       \---/      \---/

                                  /-------------------------------------\

     Ответственный представитель: |                                     |

                                  \-------------------------------------/

                                          (фамилия, имя, отчество)

                             /------------------------------------------\

     Контактный телефон*(4): |                                          |

                             \------------------------------------------/

     Настоящим  ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого решения

согласовано с собственником (пользователем) Объекта.

     Прошу  принятое  решение  (задание  или  письмо  об  отказе в выдаче

задания  на  проведение  работ  по  сохранению Объекта) нужное отметить -

"V"):

     /-\

     | | выдать лично на руки*(5)

     \-/

     /-\

     | | направить по почте

     \-/

______________________   _______________      ___________________________

     (Должность)            (Подпись)    М.П.     (Ф.И.О. полностью)

"__" _____________ 20__ г.".

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ____________________________,

                                               (наименование, Ф.И.О.)

расположенному по адресу: ______________________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

_____________________________ (почтовый адрес), ______________ (телефон),

____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ____________________    ____________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата _______________________

Заявление принято:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________    ____________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата _______________________

------------------------------

*(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(2) Включая код города.

*(3) Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

*(4) Включая код города.

*(5) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.