Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление охранного обязательства
собственника (пользователя) объекта
культурного наследия, выявленного
объекта культурного наследия
в городе Москве"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

/------------------------------------\

|                                    |            Департамент культурного

\------------------------------------/             наследия города Москвы

(ФИО, полное наименование организации

   и организационно-правовой формы

     юридического лица) в лице:

        (для юридических лиц)

Документ, удостоверяющий личность

    Адрес фактического проживания

          (места нахождения)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

             /-----------------------\

ОГРН (ОГРНИП)|                       |

             \-----------------------/

Контактная информация

         /---------------------------\

тел.     |                           |

         |---------------------------|

эл. почта|                           |

         \---------------------------/

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Оформление  охранного

обязательства  собственника  (пользователя) объекта культурного наследия,

выявленного объекта культурного наследия в городе Москве"

           /------------------------------------------------------------\

по адресу: |                                                            |

           \------------------------------------------------------------/

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной  услуги,  прилагаются  согласно описи (приложения 1 и 2 к

настоящему заявлению).

                                                            /---\

     Результат предоставления государственной услуги прошу: |   | вручить

         /---\                                              \---/

лично,   |   |   направить   по  адресу  фактического  проживания  (места

         \---/

нахождения) - в форме документа на бумажном носителе:

     Решение  об  отказе  в  приеме  заявления  и документов (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

         /---\                 /---\

прошу:   |   | вручить лично,  |   |  направить  по  адресу  фактического

         \---/                 \---/

проживания  (месту  нахождения)  в  форме  документа на бумажном носителе

(нужное отметить).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной услуги,

       /---\

прошу: |   | вручить  лично, предварительно уведомив меня по телефону, по

       \---/        /---\

электронной  почте, |   | направить  по  адресу  фактического  проживания

                    \---/

(месту  нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе  (нужное

отметить).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

/---\                /---\

|   | вручить лично, |   | направить  по  адресу  фактического проживания

\---/                \---/

(места  нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе  (нужное

отметить).

/-----------------------------\

|                             |

\-----------------------------/                       ___________________

      (инициалы, фамилия)                                  (подпись)

     /------------------------\

Дата |                        |

     \------------------------/

Заявление принято:

/-----------------------------\

|                             |

\-----------------------------/                       ___________________

(должность, инициалы, фамилия                              (подпись)

    лица, уполномоченного

      на прием запроса)

     /------------------------\

Дата |                        |

     \------------------------/

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_______________________ (почтовый адрес), ____________________ (телефон),

____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________     _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________     _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата ______________________________