Приложение 1. Запрос (заявление) о выдаче/о выдаче в связи с утратой (порчей) ранее выданного/ об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 23 июня 2016 г. N 354-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 29 июня 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих билетов"
(с изменениями от 17 мая 2016 г., 23 июня 2016 г.)

                                                Руководителю Департамента

                                              природопользования и охраны

                                           окружающей среды города Москвы

                                           ______________________________

                                                        (ФИО)

                           Запрос (заявление)

      о выдаче/о выдаче в связи с утратой (порчей) ранее выданного/

    об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Фамилия ___________________________________________________ ___________________________________________________________ Имя _______________________________________________________ Отчество __________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________ Место рождения ____________________________________________	Контактный телефон:
	E-mail:

Основной документ, удостоверяющий личность: ________________

Серия _____ номер _____, кем и когда выдан _____________________________,

код подразделения _____________.

Адрес места жительства, места пребывания:

(нужное подчеркнуть)

индекс, город Москва,

N дома

N корпуса

N квартиры

улица, проспект, ________________________________________________________

переулок, шоссе, ________________________________________________________

бульвар и иное __________________________________________________________

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  по  выдаче охотничьего

билета/выдаче  в связи с утратой (порчей)  ранее  выданного/аннулированию

моего охотничьего билета (нужное подчеркнуть)

     Билет серии ______ N ______ (при наличии такой информации)*

     -  документы, необходимые для предоставления государственной услуги,

на ____ л. прилагаются;

     - с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;

     -  подтверждаю,  что не имею непогашенной либо неснятой судимости за

совершение умышленного преступления;

     -  подтверждаю  согласие  на  аннулирование  утраченного охотничьего

билета  (в случае, если ранее выданный охотничий билет был выдан в городе

Москве);

     -  ознакомлен  с  правилами  предоставления государственной услуги и

несу ответственность за полноту и достоверность предоставленных сведений.

___________________ _____________________________ _______________________

     (подпись)           (инициалы, фамилия)              (дата)

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного

   самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города

 Москвы или органу местного самоуправления организации, которым адресован

   документ, многофункционального центра предоставления государственных

      услуг, в случае если государственная услуга предоставляется в

    многофункциональном центре предоставления государственных услуг)

следующих действий с  моими  персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления   государственной   услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

(почтовый адрес), ___________________________, (телефон) ________________

                   (адрес электронной почты)

___________________ _____________________________ _______________________

     (подпись)           (инициалы, фамилия)              (дата)

------------------------------

* Поля заполняются по желанию заявителя.