Приложение 1. Запрос (заявление) о выдаче/о выдаче в связи с утратой (порчей) ранее выданного/ об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 23 июня 2016 г. N 354-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 29 июня 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих билетов"
(с изменениями от 17 мая 2016 г., 23 июня 2016 г.)

                                                Руководителю Департамента

                                              природопользования и охраны

                                           окружающей среды города Москвы

                                           ______________________________

                                                        (ФИО)

                           Запрос (заявление)

      о выдаче/о выдаче в связи с утратой (порчей) ранее выданного/

    об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Фамилия ___________________________________________________ ___________________________________________________________ Имя _______________________________________________________ Отчество __________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________ Место рождения ____________________________________________	Контактный телефон:
	E-mail:

Основной документ, удостоверяющий личность: ________________

Серия _____ номер _____, кем и когда выдан _____________________________,

код подразделения _____________.

Адрес места жительства, места пребывания:

(нужное подчеркнуть)

индекс, город Москва,

N дома

N корпуса

N квартиры

улица, проспект, ________________________________________________________

переулок, шоссе, ________________________________________________________

бульвар и иное __________________________________________________________

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  по  выдаче охотничьего

билета/выдаче  в связи с утратой (порчей)  ранее  выданного/аннулированию

моего охотничьего билета (нужное подчеркнуть)

     Билет серии ______ N ______ (при наличии такой информации)*

     -  документы, необходимые для предоставления государственной услуги,

на ____ л. прилагаются;

     - с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;

     -  подтверждаю,  что не имею непогашенной либо неснятой судимости за

совершение умышленного преступления;

     -  подтверждаю  согласие  на  аннулирование  утраченного охотничьего

билета  (в случае, если ранее выданный охотничий билет был выдан в городе

Москве);

     -  ознакомлен  с  правилами  предоставления государственной услуги и

несу ответственность за полноту и достоверность предоставленных сведений.

___________________ _____________________________ _______________________

     (подпись)           (инициалы, фамилия)              (дата)

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного

   самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города

 Москвы или органу местного самоуправления организации, которым адресован

   документ, многофункционального центра предоставления государственных

      услуг, в случае если государственная услуга предоставляется в

    многофункциональном центре предоставления государственных услуг)

следующих действий с  моими  персональными данными (персональными данными

недееспособного  ли