Приложение 11. Форма N 316/у "Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве"

Приложение 11
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

Наименование медицинской                         Медицинская документация

организации (штамп)                                учетная форма N 316/у,

                                                      утверждена приказом

                                                   Минздравсоцразвития РФ

                                                      от 15.04.2005 N 275

                                 Справка

         о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного

                         случая на производстве

     Дана _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

                (профессия) и место работы пострадавшего)

о том, что он (она) проходил(а) лечение:

     - в период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

по поводу _______________________________________________________________

          (указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате

_________________________________________________________________________

     несчастного случая на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)

     - в период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

по  поводу  лечения   заболевания,  не связанного с несчастным случаем на

производстве.

     Последствия   несчастного  случая  на  производстве:  выздоровление;

рекомендован  перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II,

I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)

Заведующий отделением

(главный врач)          _______________     _____________________________

                           (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач            _______________     _____________________________

                           (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Дата __________________

М.П.