Приложение 8. Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Приложение 8
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                   Акт

         о расследовании группового несчастного случая (тяжелого

     несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

     Расследование ______________________________________________________

                         несчастного случая (группового, тяжелого,

________________________________________________________________________,

                       со смертельным исходом)

происшедшего "__" __________ 20__ г. в __ час. __ мин. __________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, место нахождения, юридический адрес организации,

_________________________________________________________________________

     отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

_________________________________________________________________________

   наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти)

проведено в период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

     Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, инициалы, должность, место работы)

     Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);

_________________________________________________________________________

   фамилия, должность и место работы других лиц, принимавших участие

_________________________________________________________________________

                   в расследовании несчастного случая)

     1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):  фамилия,  имя,  отчество

_________________________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел  несчастный  случай  (число

полных лет и месяцев) ___________________________________________________

в том числе в данной организации ________________________________________

                                       (число полных лет и месяцев)

Семейное положение ______________________________________________________

                  (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

_________________________________________________________________________

                 находящихся на иждивении пострадавшего)

     2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     Инструктаж  на  рабочем  месте  (первичный,  повторный, внеплановый,

целевой) ________________________________________________________________

                              нужное подчеркнуть

по профессии или виду работа, при выполнении которой произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

     Стажировка: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                    (если не проводилась - указать)

     Обучение  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,   при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" __________ 20__ г.

по "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                    (если не проводилось - указать)

     Проверка  знаний  по  охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

                                                  (число, месяц, год,

                                                      N протокола)

     3.  Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

           (краткое описание места происшествия с указанием опасных

_________________________________________________________________________

   и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

_________________________________________________________________________

       содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

     4. Обстоятельства несчастного случая _______________________________

                                             (описание обстоятельств,

_________________________________________________________________________

 предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий

_________________________________________________________________________

    и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных

_________________________________________________________________________

     с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных

_________________________________________________________________________

 пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

_________________________________________________________________________

   объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего

_________________________________________________________________________

  (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

     5. Причины, вызвавшие несчастный случай ____________________________

                                                 (указать основную

_________________________________________________________________________

  и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

_________________________________________________________________________

     требования законодательных и иных нормативных правовых актов,

_________________________________________________________________________

                     локальных нормативных актов)

     6.   Заключение  о  лицах,  ответственных  за  допущенные  нарушения

законодательных  и  иных  нормативных  правовых  и  локальных нормативных

актов, явившихся причинами несчастного случая: __________________________

                                                   (фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

    должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

_________________________________________________________________________

     иных нормативных актов, предусматривающих их ответственность

_________________________________________________________________________

 за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая; при установлении

_________________________________________________________________________

        факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших)

_________________________________________________________________________

               указать степень его (их) вины в процентах

     7. Квалификация и учет несчастного случая __________________________

                                                 излагается решение лиц,

_________________________________________________________________________

 проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного

_________________________________________________________________________

     случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса

_________________________________________________________________________

  Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования

_________________________________________________________________________

несчастных случаев на производстве; указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

           где подлежит учету и регистрации несчастный случай

     8. Мероприятия   по  устранению  причин  несчастного  случая,  сроки

_________________________________________________________________________

         указать содержание мероприятий и сроки их выполнения

     9. Прилагаемые документы и материалы расследования _________________

                                                           (перечислить

_________________________________________________________________________

        прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

_________________________________________________________________________

                       фамилии, инициалы, дата