Приложение 3. Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести

Приложение 3
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

Наименование медицинской                         Медицинская документация

организации (штамп)                                 учетная форма N 315/у

                                                      утверждена приказом

                                                   Минздравсоцразвития РФ

                                                      от 15.04.2005 N 275

                         Медицинское заключение

        о характере полученных повреждений здоровья в результате

         несчастного случая на производстве и степени их тяжести

     Выдано _____________________________________________________________

            (наименование организации (индивидуального предпринимателя),

_________________________________________________________________________

        по запросу которой(ого) выдается медицинское заключение)

о том, что пострадавший _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, возраст,

_________________________________________________________________________

            занимаемая должность (профессия) пострадавшего)

поступил в ______________________________________________________________

              (наименование медицинской организации, ее структурного

_________________________________________________________________________

              подразделения, куда поступил пострадавший,

_________________________________________________________________________

                 дата и время поступления (обращения))

     Диагноз и код диагноза по МКБ-10 ___________________________________

                                            (с указанием характера

_________________________________________________________________________

                  и локализации повреждений здоровья)

     Согласно  Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при

несчастных  случаях  на  производстве  указанное  повреждение относится к

категории _______________________________________________________________

                       (указать степень тяжести травмы:

_________________________________________________________________________

                   тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением

(главный врач)           ________________      __________________________

                             (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач             ________________      __________________________

                             (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Дата _________________

М.П.