Приложение 2. Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

Приложение 2
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                      Директору Филиала N ____ МРО ФСС РФ

                                      __________________________ (Ф.И.О.)

                                      N факса:

                      Сообщение о страховом случае

   (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,

  тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом,

                  о впервые выявленном профзаболевании)

     1. _________________________________________________________________

          (наименование организации, адрес, телефон (факс), ОКОНХ

_________________________________________________________________________

 и регистрационный N в исполнительном органе фонда, форма собственности,

_________________________________________________________________________

      вид производства, ведомственная подчиненность при ее наличии)

     2. _________________________________________________________________

         (дата, время, место происшествия, выполняемая работа

_________________________________________________________________________

        и краткое описание обстоятельств, при которых произошел

_________________________________________________________________________

                   несчастный случай (профзаболевание)

     3. _________________________________________________________________

        (число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае))

     4. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

_________________________________________________________________________

     пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего (погибших)

     5. _________________________________________________________________

            (вид трудовых отношений: трудовой договор (контракт),

_________________________________________________________________________

                        гражданско-правовой договор)

     6. Лицо, передавшее сообщение: _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, должность)

     Сообщение  направляется в течение суток исполнительному органу Фонда

по  месту  регистрации  страхователя  в  соответствии с пп. 6 п. 2 ст. 17

Федерального  закона  от  24 июля  1998 года  N 125-ФЗ  "Об  обязательном

социальном    страховании    от  несчастных  случаев  на  производстве  и

профессиональных заболеваний".