Приложение 6. Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Приложение 6
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                Протокол

               опроса пострадавшего при несчастном случае

            (очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________                     "__" __________ 20__ г.

(место составления протокола)

                                            Опрос начат в __ час. __ мин.

                                          Опрос окончен в __ час. __ мин.

     Мною,  председателем  (членом) комиссии по расследованию несчастного

случая, образованной приказом ________________________ от _______________

                             (наименование организации)

N _______________________________________________________________________

          (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

_________________________________________________________________________

                  (члена комиссии), проводившего опрос)

в помещении __________________________________________________ произведен

                    (указать место проведения опроса)

опрос  пострадавшего  (очевидца  несчастного  случая   на   производстве,

должностного лица организации (нужное подчеркнуть):

     1) фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2) дата рождения ___________________________________________________

     3) место рождения __________________________________________________

     4) место жительства и (или) регистрации ____________________________

телефон _________________________________________________________________

     5) гражданство _____________________________________________________

     6) образование _____________________________________________________

     7) семейное положение, состав семьи ________________________________

     8) место работы или учебы __________________________________________

     9) профессия, должность ____________________________________________

     10) иные данные о личности опрашиваемого ___________________________

                                                  (подпись, фамилия,

_________________________________________________________________________

                          инициалы опрашиваемого)

     Иные лица, участвовавшие в опросе __________________________________

_________________________________________________________________________

     (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших

_________________________________________________________________________

   в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,

_________________________________________________________________________

              доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

     Участвующим  в  опросе  лицам  объявлено  о  применении  технических

средств _________________________________________________________________

                           (каких именно, кем именно)

     По существу несчастного случая, происшедшего "__" _________ 20_ г. с

_________________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

_________________________________________________________________________

              (излагаются показания опрашиваемого, а также

_________________________________________________________________________

              поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

     Перед  началом,  в  ходе  либо  по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц ______________________________________________________________

                  (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления ________________________. Содержание заявлений:

_________________________________________________________________________

                        (поступили, не поступили)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________

  (подпись, фамилия, инициалы лица,

      проводившего опрос, дата)

_____________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

    участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен

_________________________________________________________________________

            (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

_________________________________________________________________________

      (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

_________________________________________________________________________

         (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,

                  проводившего опрос, подпись, дата)