Приложение 7. Протокол осмотра места несчастного случая

Приложение 7
к Регламенту действий
при расследовании несчастных
случаев на производстве

                                Протокол

             осмотра места несчастного случая, происшедшего

                         "__" __________ 20__ г.

      с ________________________________________________________

        (фамилия, инициалы, профессия должность) пострадавшего)

_____________________________                     "__" __________ 20__ г.

(место составления протокола)

                                           Осмотр начат в __ час. __ мин.

                                         Осмотр окончен в __ час. __ мин.

     Мною,  председателем  (членом) комиссии по расследованию несчастного

случая на производстве, образованной приказом ___________________________

                                               (наименование организации)

от "__" __________ 20__ г. N ____________________________________________

                                    (должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

         председателя (члена комиссии), производившего осмотр)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации и ее структурного подразделения,

_________________________________________________________________________

                      дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

         (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

     Осмотр проводился в присутствии ____________________________________

                                          (процессуальное положение,

_________________________________________________________________________

         фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

_________________________________________________________________________

       другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,

_________________________________________________________________________

              доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

     В ходе осмотра установлено:

     1)  обстановка  и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра __________________________________________________________

                  (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

_________________________________________________________________________

или очевидцев несчастного случая, краткое изложенное существа изменений)

     2)  описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного

средства   и   другого  оборудования)  где  произошел  несчастный  случай

_________________________________________________________________________

              (точное указание рабочего места, тип (марка),

_________________________________________________________________________

        инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка

_________________________________________________________________________

             транспортного средства и другого оборудования)

     3)  описание  части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента,  приспособления  и  других предметов, которыми была нанесена

травма __________________________________________________________________

                   (указать конкретно их наличие и состояние)

     4)   наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств

безопасности ____________________________________________________________

                (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов,

_________________________________________________________________________

       кожухов, заземлений (занулений), изоляция проводов и т.д.)

     5)  наличие  и  состояние  средств  индивидуальной  защиты, которыми

пользовался пострадавший ________________________________________________

                              (наличие сертифицированной спецодежды,

_________________________________________________________________________

            спецобуви и других средств индивидуальной защиты,

_________________________________________________________________________

                их соответствие нормативным требованиям)

     6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ________

_________________________________________________________________________

     7) состояние освещенности и температуры ____________________________

_________________________________________________________________________

    (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

     8) _________________________________________________________________

     В ходе осмотра проводилась _________________________________________

                                    (фотосъемка, видеозапись и т.п.)

     С места происшествия изъяты ________________________________________

                                       (перечень и индивидуальные

                                     характеристики изъятых предметов)

     К протоколу осмотра прилагаются ____________________________________

                                          (схема места происшествия,

                                              фотографии и т.п.)

     Перед  началом,  в  ходе  либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц _____________________________________________________________

                  (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

     Заявления ________________________. Содержание заявлений ___________

               (поступили, не поступили)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________

    (подпись, фамилия, инициалы лица,

 проводившего осмотр места происшествия)

__________________________________________

    (подписи, фамилии, инициалы лиц,

участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены

_________________________________________________________________________

     (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух

_________________________________________________________________________

      (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу

_________________________________________________________________________

         (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии,

                   проводившего осмотр, подпись, дата)